Классификации аутистических расстройств

В настоящее время в Российской Федерации официально принята[18] Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10), согласно которой аутистические расстройства входят в категорию F84 «Общие[19] расстройства развития». Эта группа включает в себя детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1), синдром Ретта (F84.2), синдром Аспергера (F84.5). Диагностические критерии будут приведены подробно в разделе 3.2. (с.). Включение синдрома Ретта в группу аутистических расстройств представляется весьма спорным, поскольку этот вид патологии встречается почти исключительно у девочек (аутизм в 4-4,5 раза чаще у мальчиков), носит процессуальный характер и имеет несколько сходную с аутизмом симптоматику только на определенном этапе заболевания.

С МКБ-10 весьма сходна предложенная Американской психиатрической ассоциацией, официально принятая в США и широко используемая за рубежом классификация DSM-IV. В категорию первазивных (общих) расстройств развития (pervasive developmental disorders, PDD) входят аутистическое расстройство (в основном соответствует детскому аутизму по МКБ-10), синдром Аспергера, синдром Ретта и несистематизированные расстройства развития (PDD non-otherwise systemized, PDD NOS), в основном сходные с атипичным аутизмом по МКБ-10.

Обе вышеприведенные классификации опираются на поведенческие характеристики и не учитывают этиологических, патогенетических и динамических моментов, хотя именно они играют основополагающую роль в классификациях, используемых в отечественной детской психиатрии. Попытка преодолеть этот момент сделана в классификации, предложенной НЦПЗ РАМН, которая ниже приводится полностью.

Классификация аутизма в детстве

(НЦПЗ РАМН, В.М.Башина)

1. Детский аутизм эндогенного генеза

Синдром Каннера (эволютивно–процессуальный, классический вариант детского аутизма)

Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный), в возрасте от 0 до 12-18 месяцев

Детский аутизм (процессуальный):

а) в возрасте до 3 лет (при ранней детской шизофрении, инфантильном психозе);

1.4. Синдром Аспергера (конституциональный).

Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы.

Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях (при синдроме Дауна, при Х-ФРА (fra-X), фенилкетонурии, туберозном склерозе и других формах умственной отсталости).

Синдром Ретта (неуточненного генеза).

Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза:

Психогенный парааутизм.

Аутизм неясного генеза.

В отличие от МКБ-10 и DSM-IV классификация В.М.Башиной пытается учесть этиопатогенетические и динамические моменты, не отрицает возможность связи детского аутизма и шизофрении, детского аутизма и органического поражения ЦНС и (в отличие от зарубежных специалистов) не игнорирует возможность психогенных форм аутистических расстройств. В то же время выделение пунктов 3 и 4 представляется несколько проблематичным, так как психопатологическая характеристика аутистических расстройств при различных генетических заболеваниях не ясна, а патогенетические моменты требуют более глубокого изучения (чего не отрицает и сам автор данной классификации).

Широкое распространение среди педагогов и психологов получила психологическая классификация детского аутизма О.С.Никольской. Теоретической предпосылкой этой классификации является представление о детском аутизме как о первазивном расстройстве развития, в котором, однако, ведущая роль принадлежит эмоциональным нарушениям. Градации этой классификации соответствуют ведущему в условиях нарушения эмоционального развития уровню базальной системы аффективной регуляции поведения. Таких групп аутистического дизонтогенеза выделяется четыре:

полная отрешенность от происходящего (соответствует уровню оценки интенсивности средовых воздействий, или уровню полевого поведения);

активное отвержение окружения (соответствует уровню аффективных стереотипов);

захваченность аутистическими интересами (соответствует уровню аффективной экспансии);

трудности организации общения и взаимодействия (соответствует уровню базальной аффективной коммуникации)[20].

Положительное значение психологической классификации детского аутизма несомненно: впервые проведено глубокое психопатологическое исследование расстройств аффективной сферы с опорой на детский аутизм как наиболее глубокий вариант такого рода расстройств и обращено столь пристальное внимание на особенности развития эмоциональной сферы при детском аутизме, выделены и детально охарактеризованы отдельные градации классификации, что весьма полезно для практической работы с аутичными детьми. В то же время, при аутизме дефект не исчерпывается аффективной сферой, и интегральная оценка проблем ребенка с аутизмом может существенно не совпадать с приведенной классификацией. Вызывает сомнение и совместимость «полной отрешенности от окружающего» с жизнью, выделение этой градации, на наш взгляд, во всех без исключения случаях предполагает частичность такой отрешенности.

В практике широко распространены и некоторые другие классификации, даже скорее попытки хоть как-то систематизировать чрезвычайно гетерогенную популяцию лиц с аутизмом.

L.Wing использует феноменологический критерий, разделяя всех детей с аутизмом на: 1) пассивных, 2) безразличных, 3) активных, но бестолковых. Феноменологически такое подразделение, возможно, и оправдано, но критерии выделения градаций четко не определены, субъективны.

В литературе часто используют разделение детей с аутизмом на высокофункциональных (high functionong) и низкофункциональных (low functioning), причем критерий такого разделения четко не обозначается. Если основным критерием такого разделения является IQ, то, по нашим наблюдениям, это весьма проблематично: в ряде случаев при очень высоком IQ (140-150) уровень социальной адаптации был чрезвычайно неудовлетворительным, тогда как в других случаях при существенно сниженном IQ дети были доброжелательны, послушны, не испытывали негативизма к обучению и в доступных пределах были социально адаптированы.

В последние годы в зарубежной литературе появились попытки делить аутизм на «синдромальный» и «несиндромальный», то есть в первом случае подразумевается аутизм в сочетании (или в связи?) с туберозным склерозом, фенилкетонурией, синдромом Дауна и т.д., во втором – вне такого рода связи. Представляется, что в настоящее время этиологические и патогенетические связи аутизма с указанными и иными заболеваниями изучены недостаточно, не имеется и четкой дифференциации психопатологических, неврологических, патоморфологических и иных особенностей этих форм, так что достаточных оснований для такого рода классификаций нет.

L.Wing, глубоко осознавая сложность проблемы, предложила концепцию аутистического континуума. Согласно этой концепции между различными клиническими вариантами аутизма четких и однозначных границ нет, хотя возможность относительного разделения на небольшое количество подгрупп не исключается.

Вышеизложенное приводит к выводу, что классификация аутистических расстройств, учитывающая как клинические, так и этиологические, патогенетические и динамические моменты, в настоящее время еще не создана. Это дело будущего, но потребность в такого рода классификации исключительно высока, потому что именно качество классификации наиболее полно отражает уровень понимания проблемы, уровень подготовленности к ее практическому решению.