Пневмоторакс и гемоторакс

Тяжелые минно-взрывные травмы в ряде случаев приводят к закрытым повреждениям паренхимы легких, бронхов и плевры с их разрывами. Так. частота повреждений бронхов при сочетаниых минно-взрывных травмах груди составляет 16%, несколько реже возникают разрывы плевры, диафрагмы. Как правило, они сочетаются с легочными кровотечениями.

В клинической симптоматике преобладает картина шока с выраженным болевым синдромом, тахикардией, тахипиоэ, падением артериального давления, кашлем с пенистой кровянистой мокротой, выраженным цианозом лица, холодным липким потом, поверхностным: дыханием, распространенной подкожной эмфиземой.

Наиболее часто разрывы органов грудной полости приводят к развитию гемо- и пневмоторакса.

Е^МШЩйМ. сопровождает закрытые повреждения груди, по данным различных авторов, в 10-25% случаев. При минно-взрывных проникающих ранениях его частота достигает 40%.

В зависимости от объема крови в плевральной полоста выделяют малый (только в плевральных синусах), средний (до уровня середины лопатки) и большой гемоторакс.

Гемоторакс обычно бывает следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберных, внутренних грудных и др.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. Величина гемоторакса варьирует от незначительных трудноопределяемых объемов крови до ее массивных скоплений в плевральной полости (1,5-2 л).

Судьба крови, излившейся в плевральную полость, зависит от особенностей плевры и ее состояния после ранения. Общеизвестно, что висцеральный и париетальный листки имеют различия в деталях строения и функциональных особенностях. Висцеральную плевру обоснованно считают зоной транссудации и экссудации. Париетальному плевральному листку свойственны процессы всасывания и резорбции, обусловленные наличием специальных многочисленных лимфатических сосудов на реберной и диафрагмальной поверхностях. При наличии в плевральной полости воздуха, крови, микрофлоры и развитии реактивного воспаления отчетливо проявляется экссудация, замедляется всасывательная способность париетального листка плевры, а при возникновении гнойного процесса она почти полностью блокируется.

В начальной стадии излившаяся в полость плевры кровь подвергается своеобразному воздействию двух факторов. С одной стороны, повышается

фибринолитическая активность мезотелия плевры, с другой, происходит дефибринирование крови с выпадением фибрина и образованием: сгустков. При гемотораксе всегда имеется какое-то количество жидкой фибринолизированной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фибрин обычно откладывается и на листках плевры.

При длительном пребывании крови в полости плевры фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединительнотканной организации с образованием массивных фибринозных наслоений. Развивается необратимый процесс фиброторакс, нередко с мощными швартами, содержащими инфекционные.очаги, поддерживающие интоксикацию. Отсюда понятна необходимость как можно более ранней эвакуации крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за предупреждение эмпием и фиброторакса.

Лечение

При гемотораксе:

При малом гемотораксе в большинстве случаев достаточно дренирования полости плевры широкопросветными трубками диаметром 14-15 мм в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии, назначения обезболивающих препаратов, антибиотиков и дыхательной гимнастики. Как правило, нет надобности в инфузионной терапии. Рентгенография обычно через 24-26 часов подтверждает полное расправление легкого. Исход при своевременном оказании хирургической помощи благоприятный.

При среднем и особенно большом гемотораксе явно выражены расстройства
дыхания и кровообращения, анемия и гипоксия. Раненым сразу назначают
обезболивающие препараты и антибиотики. Начинают интенсивную инфузионно-
трансфузионную терапию, дренируют плевральную полость, реинфузируют кровь. Утаких пострадавших особенно важно постоянное обеспечение проходимости дыхательныхпутей. Методичное удаление крови и другого патологического отделяемого из
грахеобронхиального дерева не только устраняет угрозу асфиксии и ОДН. но и
предупреждает вторичные осложнения. В вводимые растворы добавляют сердечныегликозиды, бронхолитики, транквилизаторы и антигастаминные средства в малых дозах. При угрозе неустойчивой гемодинамики и шокаадреномиметикн и преднизолон.

При среднем гемотораксе нелбходимо введение 1000-1500 мл плазмозаменителей в дополнение к реинфузии, что достаточно стабилизирует гемодинамику. При большом гемотораксе больным необходимо вводить 3000-3500 мл ннфузионных и трансфузионных сред при соотношении плазмозаменителей и крови 1:1. Инфузионно-трансфузионную терапию в данном случае проводят в течение 3 суток и более.

У некоторых больных на фойе гемостатической терапии по дренажу продолжается интенсивное поступление быстросвертывающейся крови (проба Ревплуа-1,'регуара), сопровождающееся симптомами обескровливания. В таких случаях без промедления прибегают к торакотомии для остановки кровотечения.

Возможно образование свернувшегося гемоторакса: на рентгенограмме выявляется массивное затенение на стороне повреждения со смещением средостения в здоровую сторону, отрицательные результаты повторных плевральных пункций, ухудшение состояния больного (боль в груди, общее недомогание, бледность, повышение температуры тела). Поскольку он легко нагнаивается, то сгустки необходимо удалить хирургическим путем или лизировать препаратами типа стрептокиназы.

Пневмоторакс развивается при повреждении плевры и попадании воздуха в плевральную полость. Он может быть закрытым, открытым и клапанным. Часто сочетается с гемотораксом.

При закрытом пневмотораксе раневые отверстия быстро закрываются в результате смещения тканей и их травматического отека: в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Расстройства функций дыхания и кровообращения в таком случае у пострадавших, как правило, выражены незначительно в связи с быстрыми проявлениями компенсаторных механизмов.

Лечение при з а крытом пневмотораксе:

При закрытом: пневмотораксе всегда надо стремиться быстрее расправить коллабированное легкое. Иногда это удается периодическими плевральными пункциями, но методом выбора является дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией вакуумной системой. Для этого во втором межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводят эластичную трубку диаметром 0,5-0,6 см и подключают ее к отсасывающему устройству на 3-4 суток. За это время, как правило, наступает склеивание париетальной и висцеральной плевры.

Дренирование полости плевры проводят на фоне достаточного обезболивания, назначения антибиотиков, оксигенотерапии. дыхательной гимнастики, повышающей внутрилегочное давление и способствующей быстрому расправлению легкого.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то при вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму - книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Рефлекторное учащение дыхания, ею углубление на здоровой стороне еще больше увеличивают степень перепада внутриплеврального давления. Проявляется и парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выходе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне поражения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия. что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотировании приводит к нарастанию функциональных расстройств. Тяжесть состояния пострадавших может усугубляться повреждением внутригрудных органов, значительной кровопотерей, другими факторами.

При открытом пневм о тораксе: Лечение пострадавших с открытым пневмотораксом огнестрельного происхождения является весьма трудной задачей. Тяжесть состояния пациентов, серьезная опасность ранних и поздних осложнений требуют особого внимания хирургов I! реаниматологов к этим раненым.

На догоспитальном: этапе всем раненым: необходима возможно ранняя временная герметизация раны груди, лучше всего мазевой окклюзионной повязкой, и адекватное обезболивание. Успех последующего лечения во многом зависит от быстроты доставки пациента в лечебное учреждение и сроков оказания хирургической помощи,

В стационаре производят срочное оперативное вмешательство после кратковременной, но интенсивной подготовки, устранения гиповолемии и гипоксии. Чаще всего подготовка занимает 40-50 минут. Затем производят ушивание открытого пневмоторакса.

Состояние пострадавших с открытым пневмотораксом даже на фоне квалифицированной интенсивной терапии в большинстве случаев несколько улучшается, но остается тяжелым. Состояние больных улучшается на 4-5 день. Плевральный дренаж удаляют на 2-3 сутки после расправления легкого.

Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращениявозникают также и при клапанном пневмотораксе, встречающемся у 1%пострадавших. С каждым вдохом воздух на стороне поражения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Возникает прогрессирующая внутри плевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Пневмоторакс, выявленный на этапе квалифицирован ной или специализированной

помощи, как правило, по механизму возникновения относится к напряженному или закрытому. "Частота его при закрытых минно-взрывных поражениях составляет по различным источникам от 5 до 30%.

Клиническая картина определяется быстротой накопления и количеством воздуха и крови в плевральной полости. Объективное исследование выявляет сглаженность межреберных промежутков, резкое ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий на пораженной стороне, появление коробочного звука (с притуплением в задне-нижних отделах при гемотораксе), крайне затрудненное дыхание, тахипноэ, смещение органов средостения в здоровую сторону, цианоз, тахикардия, снижение.АД.

Диагноз верифицируется рентгенологическим исследованием в динамике.

На догоспитальном этапе для декомпрессии используют толстую иглу типа Дюфо. Для уменьшения тяжести генерализованных расстройств вводят обезболивающие средства и кардиотоники. освобождают дыхательные пути и ингалируют увлажненный кислород при постоянной разгрузке плевральной полости.

В стационаре всем пациентам дренируют плевральную полость трубкой большого диаметра с погружением свободного ее конца с клапаном в сосуд с антисептическим раствором.

У большинства больных вскоре после дренирования полости плевры на фоне интенсивной терапии состояние заметно улучшается: нормализуется артериальное давление, уменьшается одышка, урежается пульс, не нарастает подкожная эмфизема. Для устранения наружного клапанного пневмоторакса достаточно полноценной хирургической обработки и ушивания раны груди с дренированием полости плевры. Исход лечения у этих пострадавших обычно благоприятный. При внутреннем клапанном пневмотораксе поступление в плевральную полость значительного количества воздуха через раневой дефект трахеи и крупных бронхов, даже при условии его постоянного сброса по дренажу, препятствует расправлению легкого. Таким образом, почти у всех раненых с внутренним клапанным пневмотораксом все лечебные действия, включая декомпрессию полости плевры, медикаментозную и инфузионную терапию, следует отнести к подготовительному этапу неизбежной ранней торакотомии.