Клиническая картина. Клинические проявления зависят от массивности эмболии, а также наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-легочных заболеваний

Клинические проявления зависят от массивности эмболии, а также наличия или отсутствия в анамнезе сердечно-легочных заболеваний.

В клинической картине наиболее часто встречаются жалобы на давящие загрудинные боли, кашель, кровохарканье, чувство нехватки воздуха. Для немассивной эмболии более характерно наличие единственного симптома одышки более 20 в минуту. Боли в грудной клетке частый, но непостоянный симптом, могут быть незначительными, умеренными пли чрезвычайно интенсивным п. Иногда больные жалуются на боль в животе, в основном в области правого подреберья, что вероятно связано с застоем крови в печени и растяжением глиссоновой капсулы. При осмотре отмечаются резкая бледность с последующим цианозом лица и верхней части туловища, набухание шейных вен (за счет роста ЦВД), тахипноэ до 40-50 в 1 мин, временами - апноэ, потеря сознания. Физикалъное исследование позволяет выявить тахикардию до 140 уд/мин. гипотензию вплоть до коллапса, смещение границ сердца вправо, аритмию пульса, галопа», над легочной артерией - акцент II тона, грубый систолической и короткий диастолический шумы: над легкими могут выслушиваться незвучные влажные хрипы. У 40-50% больных обнаруживается гипертермия до 38-39 С. не связанная с инфекционным процессом.

Диагностика

Очень важно отметить, что клиническая и рентгенологическая диагностика ТЭЛА сложна, особенно у крайне тяжелых больных. Летальность при недиагностированной ТЭЛА в несколько раз выше, чем среди больных, у которых это осложнение было установлено при жизни. При "ГЭЛА оксигенация артериальной крови достоверно снижена: РаО2 в среднем до 70 мм рт. ст.

Рентгенологически острое легочное сердце проявляется расширением тени сердца в поперечном направлении за счет увеличения его правых отделов, особенно правого предсердия, расширения конуса легочной артерии и верхней полой вены. Одним из важных признаков ТЭЛА является изменение изображения корня легкого и легочного рисунка на стороне поражения. Корни расширены, деформированы и укорочены вследствие обрыва долевых ветвей легочной артерии, что создает картину «ампутации корня». Через 2-5 суток после легочной окклюзии складывается рентгенологическая картина инфаркта легкого. Инфаркт легкого вследствие ТЭЛА возникает чаще в правом легком, чем в левом, и локализуется обычно в нижних долях. Иногда может быть двусторонний процесс. На рентгенограмме они проявляются инфильтратами неясных очертаний, имеют изменчивую форму и имеют сравнительно небольшие размеры - 3-4 см. Особенно ценно обнаружение в легком инфильтрата и приподнятости купола диафрагмы ни тон лее. Причиной подъема купола диафрагмы на пораженной стороне может быть уменьшение объема легкого из-за образовавшегося ателектаза. Более информативны современные методы диагностики: перфузионная сцинтиграфия легких с альбумином, меченым технецием; ангиопулълюнография, выявляющие дефекты наполнения илн «ампутации» сосудов и позволяющие принимать обоснованное решение о проведении эмболэктомии.

На ЭКГ прослеживаются острая перегрузка правых отделов сердца, признаки ишемии миокарда, в ряде случаев образование патологического зубца О в 3-м стандартном отведении и а\Т, Характерны также углубление зуба 8 и опущение сегмента 8Т в I и II стандартных отведениях; повышение сегмента 8Т и инверсия зубца Т в III стандартном отведении: полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; увеличение амплитуды зубца Р во II и Ш стандартных отведениях

Лечение

Для консервативной терапии ТЭЛА. представляющей собой сложную задачу, необходимо перевести больного в отделение интенсивной терапии.

При массивной ТЭЛА тромоолитики обладают преимуществом перед гепарином. Тромоолитики вызывают фибринолиз и фибриногенолиз.

Различие в механизмах действия гепарина и тромболитиков состоит в том, что гепарин может предупредить образование тромба, но не может воздействовать на последний, когда он уже сформирован, а тромболитики действуют непосредсгвенно на тромб, осуществляя его лизис. Для эффективного лизиса тромбов необходимо начинать антитромботическую терапию как можно раньше.

Антикоагулянтная терапия. Вначале вводят 3000. -5000 ЕД капельно. Для

разведения необходимо пользоваться изотоническим раствором натрия хлорида. Непрерывная инфузия с помощью дозаторов предпочтительнее частых дробных инъекций, при которых возможны пики гипер- и гипокоагуляции.

Антикоагулянтную терапию следует проводить под контролем показателей свертывающей системы крови. Оптимальным является замедление свертывания крови в 1,5 2 раза по сравнению с нормой. Для поддержания этого уровня нужно вводить 25 000—40 000 ЕД гепарина в сутки.

Продолжительность генарннотерапии зависит от клинических признаков
улучшения состояния больного. На 5—7-е сутки следует заменить постоянную инфузию растворов, содержащих гепарин, дробными внутривенными инъекциями не менее 6-8 раз в сутки, в течение 7.... 10 дней. Затем постепенно уменьшают дозу.

После отмены гепарина больной должен получать антикоагулянты непрямого типа действия. В течение указанного времени обычно происходит организация тромба и его прочное прикрепление к стенке сосуда.

После перенесенной ТЭЛА антикоагулянтную терапию пероральными средствами следует проводить в течение 3 6 мес.

Тромболитическая терапия. Обычно обращаются к инфузии раствора тромоолитика через катетер, введенный в подключичную вену, а если возможно, то в правое предсердие или даже в легочную артерию.

Тромболитическая терапия предотвращает повторную эмболизацию сосудов легких, обеспечивая быстрый лизис тромбоэмбола. восстанавливает легочное кровообращение, в то время как у больных, леченных гепарином, могут быть остаточные тромбы, приводящие к повторным тробоэмболиям.

Основными противопоказаниями к лечению тромболитиками служат острое внутреннее кровотечение, нарушения мозгового кровообращения, тяжелая травма, острая печеночная и почечная недостаточность.

Поддерживающая не специфическая терапия. В первую очередь необходимо ликвидировать острую гипоксию и нормализовать газовый состав артериальной крови, В тяжелых случаях применяют ИВ Л. При остановке сердца необходим массаж сердца, который способствует фрагментации эмболов и их быстрой миграции к периферии, создавая возможность быстрого восстановления гемодинамики. Как неотложную задачу при лечении больных с ТЭЛА следует рассматривать коррекцию давления в большом круге кровообращения. Для этой цели могут быть с успехом использованы норадреналин, дофамин и другие симпатомиметические препараты. Целесообразно назначение кортикостероидов.

Для поддержания сократительной способности миокарда у больных с ТЭЛА показано использование сердечных гликозидов немедленного типа действия. При появлении сердечных аритмий применяют антиаритмические препараты. При фибрилляции желудочков показана электродефибрилляция.