Карта изучения потребностей лиц старших возрастов в медико-социальной помощи

Город_________ район_____________ Дата обследования____

Домашний телефон_____________________________________

1. Ф.И.О._____________________________________________

2. Пол_______________________________________________

3. Возраст (полных лет)_________________________________

4. Семейное положение: одинокий, не имеющий детей

одинокий, имеющий детей в данном городе (селе) одинокий, имеющий детей в другом городе (селе) одинокие супруги, не имеющие детей одинокие супруги, имеющие детей в данном городе (селе) одинокие супруги, имеющие детей в другом городе (селе) проживает с родственниками, опекающими его проживает с родственниками, не обеспечивающими ему помощь число членов семьи

5. Образование________________________________________

6. Прежняя основная профессия__________________________

7. Условия проживания: отдельная квартира

комната в коммунальной квартире занимает отдельную от родственников комнату проживает в одной комнате с родственниками жилая площадь в м.кв. на каждого члена семьи

8. Участник ВОВ (да, нет)

9. Наличие инвалидности

Группа	Инвалид войны	Инвалид труда	Инвалид по общему заболеванию	Инвалид с детства
I
II
III

10. Самообслуживание:
полное
частичное

не может себя обслуживать

11. Двигательная активность:
находится на постельном режиме
передвигается в пределах квартиры
передвигается в пределах двора
передвигается без ограничений

12. Нуждаемость во вспомогательных средствах:

Вспомогательные средства	Использует в настоящее время	Нуждается в приобретении, установке
трость
костыли
кресло-коляска
велоколяска
мотоколяска
автомобиль
протезы (для рук, ног)
слуховой аппарат
зубные протезы
очки
ортопедическая обувь
опорные приспособления:
— в квартире
— на лестничной площадке
— в подъезде
другие вспомогательные средства (указать)

13. Диагноз имеющейся хронической патологии

14. Нуждаемость в медицинской помощи: систематическое наблюдение врача консультации узких специалистов диспансерное наблюдение лабораторное обследование госпитализация

15. Нуждаемость в доврачебной помощи на дому:

Виды услуг	Нуждае­мость	Кто оказывает услуги	Способность нетрудоспособ­ного гражда­нина или его родственников оплатитьуслуги
сам нетрудо­способный гражданин	патронаж­ная сестра	участковая медсестра
Инъекции
Виды услуг	Нуждае­мость	Кто оказывает услуги	Способность нетрудоспособ­ного гражда­нина или его родственников оплатить услуги
сам нетрудо­способный гражданин	патронаж­ная сестра	участковая медсестра
Обработки пролежней, трофических язв и др.
Перевязки
Измерение арт. давления
Помощь в физиологиче­ских отправле­ниях
Общий уход (сиделка)
Другие (указать)

16. Нуждаемость в социально-бытовых услугах:

Виды услуг	Нуждае­мость	Кто оказывает услуги	Способность нетрудо­способного гражданина или его родствен­ников оплатить услуги
сам не-трудо-способ- ный гражда­нин	социаль­ный работник	другие лица (ука­зать)
Прачечная
Стирка крупного белья
Стирка мелких вещей
Химчистка
Парикмахерская
Обувная мастерская
Ателье
Доставка продуктов:
— горячей пищи
— пром. и хоз. товаров
Приготовление пищи
Уборка жилого помещения

Виды услуг	Нуждае­мость	Кто оказывает услуги	Способность нетрудо­способного гражданина или его родствен­ников оплатить услуги
сам не-трудо-способ- ный гражда­нин	социаль­ный работник	другие лица (ука­зать)
Оплата коммунальных услуг
Ремонт жилья
Чтение газет и журналов
Сопровождение на прогулке, в поликлинику, церковь и др. учреждения
Помощь при мытье головы
— тела
Стрижка ногтей
Смена постельного белья
Другие разовые поручения

17. Материальное положение: размер пенсии или пособия руб.

18. Вид пенсии: по возрасту

по случаю потери кормильца социальная пенсия по инвалидности

19. Другие источники дохода (вписать название и сумму)

РУб-

20. Общий доход в месяц на семью руб.

21. Доход в месяц на одного человека руб.

22. Основные статьи расходов в рублях:

квартплата

свет

газ

телефон

медикаменты

продукты в среднем на день

платные услуги (прачечная, уборка, парикмахерская и др.)

23. Нуждаемость в морально-психологической поддержке:

восстановление связей с прежними сослуживцами

восстановление связей с бывшими однополчанами

установление связей с Советом ветеранов

устранение конфликтных отношений в семье

розыск родственников

другие (вписать)

24. Нуждаемость в срочной социальной помощи: питание одежда обувь

медикаменты

другая (вписать)

В. Ф.Друзь, В. Г. Будза, И. Н. Олейникова, В. А. Медведев

КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОДИНОЧЕСТВА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА[50][50]

Постарение населения [Керриган У.М., 1982; Чеботарев Д.Ф., 1980] неуклонно ведет к увеличению количества психически больных позднего возраста [Вартанян М.Е., 1989; Гаврилова СИ., 1987; Шахматов Н.Ф., 1981]. Среди них доля одиноко проживающих составляет около одной трети [Трифонов Е.Г., 1991].

В геронтопсихиатрии проблема одиночества рассматривалась главным образом в связи с влиянием этого фактора на возникновение, течение и обострение психических заболеваний [Ефименко В.Л., 1976; Шилова А.У., 1990; Шахматов Н.Ф., 1981; Штернберг Э.Я., 1977; Kreisman D. et ai, 1988]. Другой важный аспект проблемы одиноко проживающих психически больных позднего возраста — их социальная адаптация — разработан значительно меньше. Актуальность соответствующих исследований в настоящее время возрастает в связи с организацией в стране геронтопсихиатрическои службы. В немногочисленных работах на эту тему [Вартанян М. Е., 1989; Зозуля Т. В. и др., 1991; Трифонов Е. Г., 1990; Трифонов Е. Т. и др., 1991] определялась клинико-возрастная структура одиноко проживающих психически больных позднего возраста. Установлено преобладание среди них женщин и лиц, больных шизофренией, по сравнению с пациентами, проживающими в семьях, а также увеличение доли одиноких в старших возрастных группах. Одинокие пожилые психически больные выделены в категорию повышенного риска в отношении социальной дезадаптации [Барков И. И., 1985; Даниленко Е. Т., Косое Е. С, 1975]. Однако такие исследования крайне малочисленны и выполнены в основном на материале отдельных диспансеров Москвы и Санкт-Петербурга, являющихся базами научных психиатрических учреждений, что не может не отражаться на результатах. Поэтому для получения более полного представления о проблеме необходимы региональные медико-социальные исследования.

В настоящей работе ставилась задача определить клинико-со-циальную структуру диспансерного контингента одиноко проживающих психически больных пожилого и старческого возраста и сравнить ее с аналогичной структурой пожилых психически больных, проживающих в семье.

Работа проводилась в два этапа. На первом этапе были обследованы все больные в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшиеся на двух обычных территориальных участках областного психоневрологического диспансера Оренбурга. Из общего числа больных (1077 человек) пациентов позднего возраста было 240 (22,3 %) — 160 женщин и 80 мужчин. Подробная клинико-социальная характеристика этого контингента больных была представлена нами ранее [Будза В. Г. и др., 1994]. На втором этапе проведен сравнительный клинико-социальный анализ двух групп больных: проживающих одиноко (70 человек — 56 женщин и 14 мужчин) и проживающих с родственниками (170 человек — 104 женщины и 66 мужчин). В настоящей работе отражены результаты второго этапа исследований.

В дополнение к обычному клиническому обследованию применялся метод опроса (анкетирование, интервьюирование) больного, родственников и врача диспансера по специально разработанной программе. Выяснялись демографические (пол, возраст) и социально-экономические (уровень образования, жилищные условия, материальное обеспечение, трудовая деятельность) показатели.

Доля одиноких больных составила 29,2 % (70 из 240). Приведенный показатель близок к данным других авторов [Михайлова Н. М., 1993; Трифонов Е. Г., 1991]. В обеих группах (одинокие и семейные) преобладали женщины. Среди одиноких женщин было 56 (80 %), среди проживающих в семье — 104 (61,2 %), но в группе одиноких удельный вес женщин был выше (р < 0,05). У одиноких соотношение женщин и мужчин равнялось 4:1, у проживающих с родственниками — 1,6:1. Таким образом, достоверное преобладание женщин было только в группе одиноких. В общем контингенте обследованных (240 больных) соотношение женщин (160) и мужчин (80) составляло 2:1.

Значительное преобладание женщин среди одиноких больных, возможно, обусловлено несколькими моментами: большей биологической жизнеспособностью женщин [Сачук Н.Н., 1970]; социально-психологическими особенностями женщин — они лучше приспособлены к ведению домашнего хозяйства, легче устанавливают связи с внесемеиным социальным окружением; у них более благоприятно протекают многие психические заболевания [Good W. R. et ai, 1987]. По мнению Н.Ф. Шахматова [1996], у женщин в позднем возрасте продуктивная симптоматика встречается чаще, чем у мужчин, которым более свойственны дефицитарные расстройства. Наши данные подтверждают эту точку зрения. Так, продуктивные психопатологические синдромы (параноидный, аффективный, неврозоподобный) у женщин в нашей выборке встречались чаще (у 95 из 160, или у 59,4 %), чем у мужчин (у 33 из 80, или у 41,3 %), а дефицитарные (апатоабулический, психопатопо-добный, психоорганический, слабоумие) — реже: у 65 из 160 (40,6%) при 47 из 80 (58,7%) у мужчин (р <0,05).

Сопоставление двух групп больных по возрастным показателям обнаружило как сходные явления, так и различия. <...> В обеих группах наблюдалась общая тенденция: по мере увеличения возраста уменьшалось число больных. Однако среди одиноких доля больных в менее старших возрастных группах (60 — 69 и 70 — 79 лет) была выше, чем у семейных, а в самой старшей возрастной группе (80 лет и старше) — значительно ниже, чем у больных, живущих в семье. Кроме того, более половины одиноких были в возрасте до 70 лет, в то время как основная часть больных, проживающих в семье, была старше 70 лет. Средний возраст одиноких больных был ниже (65 ± 2,3 года), чем у семейных (69 ± 3,7 года), {р < 0,01). <...>

Более молодой в целом возраст одиноких больных можно объяснить тем, что часть пациентов не доживают до 80 лет или направляются в интернат, другую часть забирают к себе родственники в связи с нарастающей беспомощностью пациентов, а иногда и из прагматических интересов. Последнее обстоятельство не всегда согласуется с желанием больного, поэтому возникают определенные правовые проблемы, требующие специального изучения.

Наши данные не совпадают с наблюдениями Т. В. Зозули и соавторов [1991], которые обнаружили большее количество одиноких больных в самой старшей возрастной группе (19 %) по сравнению с больными, проживающими в семье (16%). При оценке этих расхождений следует иметь в виду, что в указанной работе речь идет о больных специализированного геронтопсихиатричес-кого кабинета диспансера, где пациенты старших возрастных групп, естественно, выявляются значительно лучше по сравнению с традиционной участковой службой.

При сравнении образовательного уровня существенных различий между одинокими больными и проживающими в семьях не выявлено. У одиноких высокий уровень образования встречался несколько реже (17,2%), чем у семейных (23%), средний — немного чаще (51,4 и 43,5 % соответственно) и почти с одинаковой частотой отмечался низкий уровень (31,4 и 33,3 %).

Материальное обеспечение (размер пенсии) больных, живущих в семье, в среднем было на 20% выше. Кроме того, они были лучше обеспечены благодаря помощи близких. Среди них чаще, чем среди одиноких (7,1 и 2,9% соответственно), встречались пациенты, занимавшиеся непрофессиональной деятельностью, приносящей доход (надомный труд, овощеводство и садоводство, работа вахтером). Возможно, это связано с лучшим соматическим состоянием больных, живущих в семьях (об этом будет сказано ниже), а также с их стремлением повысить социальный статус, сниженный в связи с болезнью и возрастом, и таким образом укрепить позиции в семье.

При оценке жилищных условий мы исходили из критериев, принятых в социальной гигиене [Гришина О. В. и др., 1974]. В обеих группах преобладали удовлетворительные жилищные условия (у одиноких в 47,1 % случаев, у семейных в 48,2 %). Однако у одиноких больных несколько чаще встречались плохие (30 и 23,6 % соответственно) и реже — хорошие (22,9 и 28,2 %) жилищные условия. Значительные трудности одинокие больные испытывали в связи с бытовыми проблемами (доставка продуктов, стирка, уборка квартиры).

Рассматривая соматическое состояние обследуемых, мы применили шкалу оценок, заимствованную из работы Ю.М.Данилова (1984), который выделяет декомпенсацию, субкомпенсацию и компенсацию. <...>

У одиноких чаще наблюдались декомпенсированные состояния, реже субкомпенсированные и компенсированные. Менее тяжелое соматическое состояние больных, проживающих с родственниками, по сравнению с одинокими, вероятно, вызвано несколькими обстоятельствами: поддержкой со стороны близких, которые независимо от отношения к больному (положительное или отрицательное) способствуют оказанию ему своевременной и адекватной медицинской помощи, а также следят за регулярной поддерживающей терапией; недостаточным вниманием к одиноким больным (заброшенность данного контингента) со стороны врачей районной поликлиники, диспансера и социальных работников; влиянием дополнительного психогенного фактора (одиночество) в нарастании тяжести их соматических заболеваний.

Сопоставление одиноких больных и пациентов, проживающих в семьях, по нозологическим формам показало, что среди одиноких достоверно чаще встречались больные шизофренией (р< 0,05), пациенты с экзогенно-органическим поражением головного мозга и маниакально-депрессивным психозом. Меньше, чем среди семейных, было пациентов с сосудистыми заболеваниями и эпилепсией. Среди одиноких не было больных олигофренией и эндогенно-органическими (атрофическими) психозами.

Наши результаты несколько отличаются от данных литературы [Зозуля Т. В. и др., 1991]. У обследованных нами пациентов среди одиноких чаще встречались больные шизофренией (55,7 и 41,6 % соответственно) и отсутствовали больные с эндогенно-органическими (атрофическими) психозами, в то время как по данным литературы эти состояния наблюдались в группе одиноко проживающих у 6,9 %. Вместе с тем отмечена и общая тенденция — преобладание больных шизофренией в группах одиноких и семейных и их больший удельный вес среди одиноких по сравнению с пациентами, проживающими в семье. Поэтому можно думать о наличии определенной связи между одиноким проживанием и наличием этого заболевания. Такая точка зрения подтверждается данными ряда авторов [Богдан А. И., 1983; Голик А. Н., 1996; Шмаоно-ва Л.М. и др., 1977] о преимущественном распространении одиноких лиц среди больных шизофренией. Для более глубокого понимания зависимости семейного положения от клинических особенностей мы провели сравнительный анализ синдромальной картины больных, проживающих одиноко и в семье. <...>

Установлено, что у одиноких чаще, чем у семейных, наблюдались галлюцинаторно-бредовые состояния (в основном это были больные шизофренией — 21 из 22). На склонность пожилых больных с бредовым синдромом к одиночеству указывал Н.Ф.Шахматов (1973). <...> В связи с этим можно предположить, что параноидная симптоматика способствует одинокому проживанию. Очевидно, не последнюю роль здесь играют особенности бредовых расстройств в позднем возрасте — направленность персекуторно-го бреда на ближайшее семейное окружение, что порождает конфликт и разрыв отношений с близкими.

Значительно реже в группе одиноких встречались больные со слабоумием. Редкое одиночество таких больных (в нашем материале это были пациенты с лакунарной деменцией) обусловлено скорее всего трудностью или невозможностью самостоятельного ведения домашнего хозяйства и самообслуживания.

Остальные синдромы в обеих группах встречались примерно с одинаковой частотой. Однако в целом у одиноких превалировали продуктивные расстройства над дефицитарными... Это свидетельствует о доминировании более легкого регистра психических расстройств у одиноких, в то время как у проживающих в семье продуктивные и дефицитарные синдромы распределились с одинаковой частотой.

Таким образом, были выявлены существенные различия в кли-нико-социальной структуре одиноких больных и больных, проживающих в семье. Одинокие больные в среднем моложе, у них хуже социально-бытовые условия, среди них чаще встречаются женщины, лица, больные шизофренией, и пациенты с продуктивными синдромами, а также с тяжелой соматической патологией. Группа одиноких больных более гомогенна по структуре: в ней уже спектр нозологических форм и синдромальных проявлений, она более однородна в демографическом и социальном планах. Группа больных, проживающих с родственниками, является более гетерогенной: в ней шире представлен спектр психических расстройств и большая вариабельность социальных и демографических показателей.

Т. В. Зозуля

К ПРОБЛЕМЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА[51][51]

С возрастом у людей накапливаются проблемы, связанные с нарушением психического здоровья. Распространенность психических расстройств среди граждан пожилого и старческого возраста составляет от 50 до 70 %. По данным сплошного обследования москвичей старше 60 лет, в 61,4 % случаев были выявлены психические нарушения [Калын Я.Б., Гаврилова СМ., 1997]. Большая распространенность психических нарушений в старшем возрасте объясняется тем, что благодаря достижениям медицины люди, у которых выявлены расстройства психики в детстве и молодости, чаще доживают до глубокой старости. Кроме того, в пожилом и старческом возрасте резко увеличивается риск развития психических заболеваний. Это связано как с физиологическими и психическими особенностями старения, так и с воздействием социальных факторов.

В период старения наблюдаются изменения в высших психических процессах, эмоциональные сдвиги, нарастание физической немощности и развитие многих соматических заболеваний. Эти факторы подготавливают почву для возникновения психических расстройств.

Одна из характерных особенностей стареющей психики — снижение темпа психической активности — проявляется в замедлении психомоторных реакций, сужении объема восприятия, снижении сосредоточенности, ослаблении памяти. Пожилые люди жалуются на забывчивость и рассеянность, затруднения в усвоении новой информации. Им становится все труднее ориентироваться в новой обстановке, менять жизненные стереотипы и приобретать новые навыки.

К эмоциональным изменениям в период старения можно отнести повышенную ранимость, обидчивость, раздражительность, неустойчивое настроение с преобладанием пониженного фона и пессимизма, часто возникающее чувство страха и тревоги. Отмечается неадекватность реакции на внешние и внутренние раздражители. Любая, даже незначительная обида, бестактность, проявление неуважения и черствости со стороны окружающих в пожилом возрасте воспринимаются как тяжелая психическая травма и могут привести к эмоциональному срыву и декомпенсации психического состояния. В связи с ригидностью мышления пожилой человек не может отстраниться от эмоционально негативно окрашенной ситуации, вновь и вновь переживает неприятное событие.

Для пожилых людей свойственны концентрация внимания на ограниченном круге аффективно заряженных представлений, эгоцентризм, трудность общения, связанные с возрастными психологическими изменениями и сужением социальных ролей. Происходит усиление противоречивых личностных черт — эмоциональной ригидности и сензитивности наряду с повышенной требовательностью и нетерпимостью к взглядам и поступкам окружающих, снижением критичности к собственному поведению. Это затрудняет общение и способствует возникновению межличностных конфликтов, в первую очередь в собственной семье, с детьми.

В пожилом возрасте нередко вопросы здоровья приобретают доминирующее значение. Пожилые люди становятся ипохондриками, фиксируют внимание на физических ощущениях, много времени уделяют медицинским обследованиям и лечению многочисленных недугов.

Перечисленные изменения затрудняют социально-психологическую адаптацию к новым жизненным условиям и событиям. Многие социальные факторы, которые характерны для пожилого и старческого возраста, такие, как утрата или серьезное заболевание близкого человека, ухудшение собственного соматического здоровья, семейные конфликты, одиночество, вынужденное изменение привычного уклада жизни, могут вызвать декомпенсацию психического состояния, стать причиной развития психического заболевания. Исследование пациентов психоневрологического кабинета территориальной поликлиники показало, что экзогенные факторы в 46,8 % случаев выступали в качестве причинных или провоцирующих психические расстройства.

Психологическую напряженность вызывают также экономический кризис и политическая нестабильность в стране. Косвенно об этом может свидетельствовать показатель смертности от самоубийств среди пожилых, который за последние 10 лет вырос в 1,7 раза и составил в 1997 г. 48,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость пограничными формами психических расстройств (теми, которые в большей мере связаны с воздействием неблагоприятных вне-[ шних факторов) только за последние пять лет увеличилась среди пожилых на 13,5 % (по данным официальной статистической отчетности психиатрических учреждений). При ответе на вопрос: «Какие причины вызывают у Вас чувство душевного дискомфорта и тревоги?» клиенты центров социального обслуживания (ЦСО) наиболее часто (в 46,5% случаев) называли материальное неблагополучие и ощущение незащищенности от социально-экономической нестабильности в стране. Чувство тревоги или депрессии испытывали примерно 70 —80 % лиц, посещающих дневное отделение ЦСО, в 11 % случаев у них выявлялись суицидальные мысли [Зозуля Т. В., 1996; Полищук Ю.И., 1999].

К другой группе факторов, которые способствуют развитию психических нарушений, следует отнести соматические заболевания. Столь распространенные в пожилом возрасте сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания часто сопровождаются нарушениями психики. В старости любое острое или инфекционное заболевание, например пневмония, нарушение функции почек или печени, перелом костей могут вызвать развитие психоза. Проведенные исследования показали, что среди пожилых (старше 60 лет) пациентов психоневрологического кабинета территориальной поликлиники психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями, наблюдались в 45,8 % случаев, а в стационаре общего типа — в 59 % случаев.

При рассмотрении проблемы профилактики психических расстройств в позднем возрасте необходимо учитывать все аспекты психического здоровья. К ним относятся:

- наследственность, в первую очередь таких заболеваний, как шизофрения, циркулярные аффективные нарушения, болезнь Аль-цгеймера и др.;

- психологические особенности и выработанный в течение жизни стереотип личностного реагирования на стресс;

- состояние высших психических функций, органические изменения головного мозга;

- общее физическое и соматическое состояние;

- влияние психологических и социальных факторов, в первую очередь состояния одиночества, психологического климата в семье, уровня социального функционирования пожилого человека и его зависимости от окружающих.

Профилактика развития психических заболеваний должна включать биологические, психологические и социальные составляющие. Лица с неблагоприятной наследственностью по психическим заболеваниям должны входить в группу повышенного риска и браться под врачебный контроль заблаговременно. С учетом тесной взаимосвязи соматической и психической сфер к основным мерам укрепления психического здоровья следует отнести поддержание соматического благополучия, своевременное лечение соматических заболеваний. Мониторинг соматического и психического состояния позволит определить контингенты пожилых людей, с которыми в первую очередь необходимо проводить профилактическую работу.

Профилактические меры прежде всего должны включать в себя поддержание здорового образа жизни. Хорошо известно, что физическая активность, интеллектуальная работа помогают сохранять бодрость, хорошее настроение, оптимизм, активное внимание, память, процессы мышления. Положительное влияние на стабилизацию вегетативных функций нервной системы, эмоциональное состояние оказывают водные процедуры и закаливание.

В пожилом возрасте большое значение приобретает диетически рациональное и полноценное питание. Поскольку в процессе старения происходит целый спектр физиологических изменений, увеличивается потребность во фруктах и овощах, морепродуктах, кисломолочных, зерновых продуктах, растительных жирах. Эти продукты богаты жизненно необходимыми в пожилом возрасте растительным белком, витаминами, отвечающими за процессы омоложения и состояние высшей нервной деятельности (витамины А, С, Е, группы В). В пожилом возрасте увеличивается потребность в таких микроэлементах, как кальций, йод, фосфор, медь. Как корректоры рациона питания и естественные средства укрепления психического здоровья, адаптогены, иммуностабилизато-ры и антиоксиданты могут использоваться биологически активные добавки, сборы лекарственных трав.

В последнее время определенное внимание уделяется гормональным препаратам (эстрогенам), которые не только улучшают общее и психическое самочувствие, «продлевают молодость», но и являются профилактическим средством развития болезни Аль-цгеймера.

Для сохранения психического здоровья в пожилом возрасте важен благоприятный психологический климат. Основная проблема, с которой сталкивается пожилой человек, — одиночество. Это не только отсутствие родственников, друзей, супруга или проживание отдельно от молодых членов семьи. Одиночество — сугубо индивидуальное ощущение, не выводимое непосредственно из реальных условий проживания, которое в определенной степени зависит от склада характера и социального функционирования пожилого человека. Чувство одиночества пожилые люди, проживающие в семье, испытывают не реже, а порой даже чаще, чем те, которые проживают одни. Среди лиц, исследованных в ЦСО, на чувство одиночества жаловались 41,4 % из числа семейных и 39,3 % проживающих одиноко. Те, кто испытывал чувство одиночества, жаловались на безразличие, непонимание и отсутствие поддержки со стороны близких.

Выход на пенсию не только изменяет жизненный стереотип, но для многих является мощным стрессовым фактором [Коршунова Н.К., Медведев Н.Б., Старостина Л.Ю., 1999]. После выхода на пенсию круг общения у пожилого человека сужается, и семья становится одной из главных жизненных ценностей. В связи с этим важно обеспечение теплых взаимоотношений в семье, признание в пожилом человеке не только помощника по хозяйству, но и советчика, обладающего богатым жизненным опытом и мудростью. От самих пожилых людей зависит широта контактов, стремление оказать посильную помощь, проявление по отношению к окружающим доброты и внимания. Доброжелательная атмосфера в общении со сверстниками и людьми младшего поколения поможет укрепить чувство самоуважения, поддерживать оптимизм и хорошее настроение.

Пожилому человеку важно ощущать свою полезность для семьи и общества, значимость себя как личности. Это помогает сохранять высокую самооценку, формировать новую активную жизненную позицию, адекватно относиться к собственному старению. Занятость пожилого человека зависит от его физических сил и психологической установки на социальную роль. Необходимо создание в обществе условий для проявления социальной активности пожилого человека, использования его творческого, интеллектуального и трудового потенциала.

Рассмотрим основные организационные меры профилактического характера, направленные на сохранение психического здоровья пожилых. В первую очередь, необходима организация широкой информационно-просветительной кампании с помощью средств массовой информации, чтения лекций в различных социальных группах, обращений к органам государственной власти и политикам. Такая работа должна преследовать две цели и иметь различные точки приложения. С одной стороны, это информирование самих пожилых людей по вопросам укрепления их психического здоровья, особенностей психического старения и психических нарушениях в старости, расширение опыта организации общественных объединений пожилых и признание их важной роли в жизни старшего поколения, семьи и общества в целом. С другой стороны, сохранение психического здоровья пожилых, укрепление их социального статуса, организация социальных мер поддержки и помощи этой категории граждан должны стать одним из приоритетных направлений государственной политики.

В структуре учреждений, занимающихся проблемами психического здоровья, значимое место должно быть отведено различным формам психологической поддержки пожилых. Необходимо развитие разветвленной сети психологических консультаций, «телефонов доверия» и других форм социально-психологической помощи. Особое внимание следует уделить организации психологической помощи в структуре многочисленных центров социального обслуживания и зарождающихся гериатрических центров — учреждений, которые по своей сути предназначены для проведения такой работы. Вопрос о расширении круга мероприятий реабилитационного характера и штата психологов в центрах социального обслуживания уже поднимался в печати [Дементьева Н. Ф., 1998; Зозуля Т. В., 1997].

Пожилому человеку после выхода на пенсию иногда надо помочь утвердиться в новой для него социальной роли. Работа с пожилыми людьми должна быть направлена на те стороны их жизни, в которых чаще всего проявляется социальная дезадаптация: преодоление усиливающейся социальной изоляции пожилых людей и чувства одиночества, помощь в сложных жизненных ситуациях, при утратах близких людей и крахе надежд, решение социально-психологических проблем, семейных и других микросоциальных конфликтов, помощь в приобретении новых интересов и досуговых занятий.

Немаловажное значение для сохранения социальной активности пожилых, преодоления одиночества (что является одним из факторов уменьшения риска психического заболевания), кроме ЦСО, имеют клубы с социально-реабилитационной и культурной программой, сообщества пожилых для решения их схожих проблем.

Пожилые и престарелые люди — категория граждан особо нуждающихся в медицинской помощи и социальной защите. Развитие психиатрической помощи в структуре учреждений общесоматической и гериатрической службы1 имеет особое значение для лиц, страдающих психогенными и соматически обусловленными психическими нарушениями, которые в настоящее время неохотно обращаются в психоневрологический диспансер. В функциональные задачи специализированной гериатрической службы должно входить совершенствование не только лечебно-реабилитационной помощи пожилым, но и развитие профилактического направления, широкое внедрение диспансеризации населения с целью своевременного выявления психических заболеваний. <...>

Решение проблемы развития медицинской и социальной помощи пожилым невозможно без кадрового обеспечения, в связи с чем встают вопросы подготовки специалистов — гериатров, ге-ронтопсихиатров, социальных работников, психологов.

Таким образом, проблема профилактики психических расстройств пожилых людей имеет множество составляющих и зависит как от усилий отдельных категорий специалистов, так и от отношения к этой проблеме государства и общества в целом.

1 См.: Приказ Министерства здравоохранения РФ № 297 от 28.07.98. «О совершенствовании организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в Российской Федерации».

Р. Ш. Бахтияров, А. В. Гнездилов, О. Т.Дятченко и др.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА[52][52]

В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно выявляется свыше 16 — 18 тысяч больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования и около 80 тысяч больных состоит под диспансерным наблюдением онкологической службы города [Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге, 1996; Состояние и прогноз здоровья населения Санкт-Петербурга в изменяющихся экологических условиях, 1998]. За последние годы заметно усилился интерес к изучению социально-психологических проблем онкологических больных пожилого возраста, которые составляют основной контингент лиц, заболевших злокачественными новообразованиями [Блинов Н.Н., Демин В.Н., Чулкова В.А., 1989; Гнездилов А. В., 1996; Демин В.Н., Чулкова В. А., 1996; Жильцова И. П., 1996].

Следует признать, что разработка этого направления не только актуальна, но и весьма перспективна, так как во многом определяет возможности социальной реабилитации пожилых людей, перенесших тяжелое заболевание, и соответственно их возвращения к прежнему образу жизни [Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994].

Вопрос о необходимости сохранения социально-психологического здоровья онкологического больного у нас в стране впервые поставил основоположник отечественной онкологии академик Н.Н.Петров в своем классическом труде «Вопросы хирургической деонтологии (о должном в хирургии)», вышедшем в свет в 1947 г. и неоднократно переиздававшемся [Петров Н.Н., 1947]. В настоящее время информационное поле онкологического больного заметно расширилось; однако глубоко гуманный подход к проблеме в целом, заложенный Н.Н.Петровым, остался незыблемым. По-прежнему наиболее болезненной и спорной остается проблема раскрытия информации больному об истинном характере его заболевания [Блохин Н.Н., 1977].

Мы хотели бы рассмотреть некоторые аспекты эволюции взглядов и мнений, которые произошли в этом сложном вопросе за последние десятилетия. В основе произошедших перемен лежит совершенствование методов лечения злокачественных новообразований и их различных сочетаний, что, безусловно, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и продлению жизни онкологических больных. Вопрос о том, «сколько прожил больной после завершения лечения», по-прежнему сохраняет свою актуальность, однако не менее значимым стал вопрос о том, «как он прожил эти годы» [Блинов Н.Н., Ко-мяков И.П., Чулкова В.А. и др., 1997; Общая онкология, 1989]. Одним из важнейших результатов прогресса клинической онкологии явилась реальная возможность для многих онкологических больных вернуться к труду и прежнему образу жизни.

С конца 70-х годов НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова совместно с НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева начал исследования, направленные на изучение возможностей восстановительного лечения и возвращения к прежнему образу жизни больных злокачественными новообразованиями основных локализаций. К этим исследованиям наряду с клиницистами были привлечены психоневрологи, психологи и социологи [Колосов А. Е., Шиповников Н.Б., 1994; Узунова В.Г., 1985].

Одновременно с разработкой возможностей медицинской и социальной реабилитации больных было начато изучение психологических нарушений у онкологических больных и методов их коррекции [ГнездиловА.В., 1996; Колосов А. Е., Шиповников Н. Б., 1994]. Больные наблюдались на различных этапах онкологического заболевания, которые условно можно разделить следующим образом:

- диагностический (поликлинический);

- этап поступления в стационар для оперативного лечения;

- предоперационный;

- послеоперационный;

- этап выписки;

- катамнестический период (пребывание дома);

- терминальный период с поступлением и пребыванием в хосписе и/или в домашних условиях.

Несомненно, каждый из этих этапов имеет свои особенности в подходах к обеспечению психологического здоровья онкологического больного, однако их объединяет и определенная общность, которую нельзя не отметить. Речь идет о фиксации (среди наиболее значимых факторов) степени выраженности у больных психогенных реакций.

По нашим данным, психогенные реакции больных можно разделить на легкие, средней степени тяжести и тяжелые:

- легкая степень характеризуется отдельными не резко выра

женными расстройствами, которые можно расценивать как адек

ватную форму психогенных реакций, приближающихся к невро

тическому уровню и в большинстве случаев купируемую самими

больдыми;

- средняя степень сопровождается невротическими расстройствами выраженной интенсивности и требует для своей коррекции врачебной помощи;

- при тяжелой степени сила переживаний достигает уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства психиатра.

На первом этапе нашего исследования изучались степень информированности онкологических больных о характере заболевания и их психологическая готовность к получению правдивых сведений о диагнозе, что соответствует диагностическому (поликлиническому) периоду. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что этот период информационно является одним из наиболее тяжелых для онкологического больного [Гнездилов А. В, 1996].

Исследование проводилось с помощью специальной анкеты и охватило 280 больных, из числа которых у 23,2 % были выявлены опухоли наружных локализаций, 69,3 % страдали опухолями желудочно-кишечного тракта и у 7,5 % больных локализация опухоли нуждалась в уточнении.

Анализ эмоционального состояния больных показал, что у 28,9 % из них наблюдался выраженный уровень тревоги и беспокойства, связанный с характером заболевания, у 51,4% установлен умеренный уровень тревоги, 19,6% больных не были встревожены или обеспокоены в связи с поставленным диагнозом тяжелого заболевания. В полном объеме оказались информированными только 12,5 % больных, неполное или частичное представление о заболевании имели 31,1 %. Для 56,4 % ситуация представлялась неопределенной, однако, с их точки зрения, она сопровождалась угрозой для жизни, крушением жизненных планов и серьезным нарушением жизненного стереотипа. При этом выяснилось, что информация, полученная от районного онколога по месту жительства, удовлетворила только 25 % больных, 31 % остался неудовлетворенным, 44 % больных дали неопределенный ответ, свидетельствующий о психологическом стрессе, дезориентации и эмоциональном шоке вследствие фатальной угрозы предполагаемого диагноза. Тенденция скрывать правду (од-новариантный оптимизм) нередко нарушала контакт между врачом и пациентом, между пациентами и их родственниками; сама же неизвестность выступала в качестве травмирующего психику фактора. Пациенты чувствовали себя одинокими, дезориентированными в реальном положении и обманутыми. Половина всех больных (50,0 %) проявила четкое стремление получить дополнительные сведения об онкологическом заболевании, его природе, прогнозе и своей судьбе в целом. При этом часть больных читала медицинские справочники, энциклопедии, научно-популярную литературу, получала сведения от знакомых медицинских работников.

Психологическая установка на получение информации от врача может быть, таким образом, представлена в виде трех вариантов:

- стремление знать ситуацию, связанную со своим заболеванием;

- желание пребывать в неведении, принимая «игру в молчание»;

- предпочтение находиться в рамках «деонтологической легенды» о природе и происхождении выявленного заболевания.

Очевидно, что психологическое здоровье онкологического больного не только тесно связано с объемом информации, которую он получает с момента установления диагноза, но и заметно меняется в процессе адаптации к заболеванию, что, в свою очередь, влечет за собой изменение [его] социальных установок.

В то же время 65 % больных отметили, что в их общении с врачом наиболее приемлемой и желательной была бы полная откровенность, однако каждый пятый из них (13 %) хотел бы получить приемлемую для себя информацию о диагнозе и болезни («доктор, только не рак!») и лишь 6,4 % больных подчеркнули свое нежелание знать какие-либо подробности о своем заболевании. Нельзя не отметить и тот факт, что большинство населения в общих чертах информировано о раковых заболеваниях (с помощью прессы, телевидения, а также в результате наблюдения за онкологическими больными среди знакомых и родственников) [Гнездилов, 1996]. Вместе с тем следует помнить, что онкологическое заболевание, связанные с ним боли и страдания представляют собой один из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющих на психику пациента. Как известно, население уверено в фатальном характере онкологических заболеваний.

Приведенные данные позволяют подвергнуть сомнению и пересмотреть один из основных деонтологических принципов онкологии — сокрытие диагноза от больного. Объективность требует признать, что сокрытию диагноза препятствует направление на лечение в онкологический стационар, необходимость пожизненного наблюдения у районного онколога, прохождения специализированной онкологической ВТЭК и, наконец, почти неизбежный прорыв информации, в той или иной форме достигающей больного. Тем более ответственной становится роль врача, связанная с раскрытием информации о наличии онкологического заболевания.

На основе обобщения нашего опыта мы рекомендуем соблюдение некоторых принципов \Гнездилов А.В., 1996; Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994; Мотынга И.А., Мазуркевич Т.Л., 1997], особенно на первом этапе общения врача с больным:

- прежде всего, должно быть выбрано удобное для пациента и

врача место для беседы, так как негативная информация должна

быть пережита врачом и пациентом совместно и требует опреде

ленного времени;

- рекомендуется давать информацию по частям, а не сразу, что помогает адаптации пациента;

- прежде чем информировать больного о его диагнозе, следует убедиться в том, насколько он заинтересован узнать правду; в этих случаях помогает тактика контрвопросов;

- фактически сам больной должен стать источником информации; дело врача согласиться или не дать определенного ответа;

- полученная от врача информация должна быть повторена больным, чтобы врач мог убедиться в ее правильном понимании и интерпретации;

- сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тенденции, о чем не должен забывать врач.

При поступлении больного в стационар необходимо учитывать, что в онкологической клинике больные образуют некую со-общность, в которой информация добывается всеми доступными средствами и, в конечном итоге, неизменно доходит до адресата.

Деонтологически правильный подход к пациенту требует своего рода стерильности слова, и весь медицинский персонал должен понимать значимость информации для пациента. Неизменно следует принимать во внимание особую связь и доверие, которые существуют между пациентом и лечащим врачом, особенно хирургом. Необходимо подчеркнуть, что не может быть эпизодического воздействия на пациента психотерапевтическими методами. Психотерапия, в том числе информационно-психологическое воздействие на личность онкологического больного, должна носить постоянный характер.

С помощью опросников MMPI, Айзенка, Кетелла, Спил-бергера удается в короткое время оценить психическое состояние больных (уровень реактивной и личностной тревоги, его динамику). Исследования, проведенные на всех этапах заболевания, показали наличие связи между преморбидными особенностями личности и психогенными реакциями онкологического больного. Было выделено пять условных групп, характеризующих определенную типологию обследованных пациентов, а именно: циклоидная; шизоидная; эпилептоидная; истероидная; психастеническая. Среди перечисленных групп наиболее адекватное реагирование отмечено в группе циклоидов, тогда как психастеническая группа обнаруживает наиболее высокую интенсивность переживаний, отражающихся на течении заболевания в виде различных осложнений, и является группой риска [Гнездилов А. В., 1996].

Среди методов коррекции психогенных реакций онкологического больного можно выделить несколько вариантов, обусловленных степенью психогенных нарушений:

- рациональную психотерапию в виде групповых и/или инди

видуальных бесед;

- суггестивную психотерапию, направленную на успокоение и урегулирование состояния пациента, причем исключается ложная информация, отрицающая серьезность заболевания;

- отвлекающую психотерапию: музыко-, эстето-, арт-, театро-терапию.

В период пребывания в стационаре у онкологических больных, как правило, развивается чувство «клановости». Стремление поддерживать контакты сохраняется и после завершения лечения. Это подтверждается сведениями ассоциаций помощи больным «Ан-тирак» и «Надежда», организовавших для онкологических больных «клуб общения», где они встречаются в неформальной обстановке, советуются, имеют возможность обсудить и решить ряд своих проблем [Демин В.Н., Чулкова В.А., 1996; Жильцова И.П., 1996]. Большой популярностью пользуется «телефон доверия», ежедневно работающий с 20 до 24 часов; беседа с врачом по телефону помогает больному получить психологическую поддержку, необходимый совет, снять возникшее эмоциональное напряжение. Особо следует отметить работу «группы волонтеров», в которую входят бывшие пациенты, успешно завершившие лечение по поводу онкологического заболевания. Посещение волонтерами больных, находящихся на лечении в онкологическом стационаре, неизменно дает положительный эмоциональный эффект. Нельзя не отметить, что чувство клановости и взаимной поддержки, столь характерное для онкологических больных, как правило, носит стабильно долговременный характер и во многом способствует процессу их реадаптации к прежнему образу жизни. Особую роль в психологическом восстановлении больного играют далеко не всегда однозначные отношения в семье, складывающиеся под очевидным влиянием онкологического заболевания [Узунова В. Г., 1985]. Как правило, в семье сохраняются хорошие отношения; в ряде случаев (5—10%) эти отношения улучшаются и окрашиваются особым вниманием к близкому человеку, перенесшему тяжелое заболевание. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в определенном числе случаев (около 12%) отношения ухудшаются, семья распадается (особенно в ситуации, когда больному была произведена калечащая операция, приведшая к тяжелым анато-мо-функциональным нарушениям). В этих случаях помощь врача-психолога и/или психотерапевта необходима не только больному, но и его родственникам.

Нами проведено специальное исследование, охватившее свыше 1500 больных основными формами злокачественных опухолей, завершивших лечение по радикальной программе. Целью исследования было изучение социального положения и психоэмоционального состояния, побудившего их обратиться к решению вопроса о возможности возвращения к прежнему образу жизни, в первую очередь — к трудовой деятельности. Исследование показало, что социальная реабилитация больных во многом определяется не только их объективным состоянием, но и ценностными ориентациями, причем доминирующую роль играют ориентации, связанные с их отношением к здоровью как жизненной ценности. Варианты отношения к здоровью и его оценки были сформулированы и предложены больному для выбора в обобщенном виде:

- здоровье — самое важное, без него все остальное теряет смысл;

- здоровье важно, но есть не менее важные вещи — семья, работа;

- третье суждение подчеркивало эмоциональное отношение к ценностям жизни в ущерб здоровью: «если слишком много внимания уделять своему здоровью, то жизнь становится однообразной и тягостной» [Узунова В.Г., 1985].

Выявлены четкие связи между возрастом, образованием и ценностными ориентациями больных. Так, среди больных, ориентированных психологически на самодовлеющую ценность здоровья, оказалось наименьшее число лиц, вернувшихся к труду, тогда как 28,2 % больных, ориентированных на второй и третий варианты ценностных ориентации, вернулись к трудовой деятельности. Причем, около 29 % из них работали свыше 5 лет. Бывшие пациенты вполне удовлетворительно переносили рабочую нагрузку, психологически чувствовали себя комфортно в коллективе, но в качестве «идеальных предпочтений» хотели бы получить дополнительный отпуск или укороченный рабочий день, а 24,4 % из них предпочли бы выйти на пенсию при условии ее увеличения.

Досуг как своеобразное зеркало быта характеризует повседневную внепроизводственную жизнь людей, причем в этой области выявляются их личные склонности. Из 14 вопросов, представляющих собой варианты занятий на досуге, больные отметили в качестве стабильных чтение книг, просмотр телевизионных программ и занятия любимым трудом, тогда как виды досуга, связанные с активным отдыхом, назывались значительно реже.

Таким образом, можно констатировать, что несмотря на крайне тяжелое психоэмоциональное потрясение, связанное с онкологическим заболеванием и специальным лечением, части больных удается преодолеть стресс и вернуться к прежнему образу жизни при условии поддержки семьи, общества, профессиональной, психотерапевтической медицинской и социальной помощи. Очевидно, что более значительные и разнообразные формы этой поддержки (в настоящее время их объем нельзя признать удовлетворительным) обеспечат значительной части онкологических больных восстановление их психоэмоционального здоровья.

В настоящее время в стадии накопления опыта и интенсивной разработки находится изучение терминального периода жизни онкологического больного в условиях хосписа, где тактика ведения больного должна быть совершенно иной и, несомненно, требует специального осмысления и дальнейшего изучения.

В заключение еще раз подчеркнем, что роль психологического здоровья в общем комплексе объективных и субъективных факторов, определяющих возможности оптимального социально-психологического восстановления личности после перенесенного тяжелого заболевания, очень велика.

ТАНАТОЛОГИЯ И ГОРЕ В СТАРОСТИ: ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ

Р.Калиш

ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ И ГОРЕ: РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР[53][53]

Мы считаем смерть любимого человека самым большим горем, поэтому для пожилого человека потеря супруга — очень тяжелое событие. Однако такое предположение не полностью описывает социальное положение и переживание людей позднего возраста.

Цель этой статьи — изучение проблем тяжелых потерь и горя в разных возрастных периодах. Для этого рассмотрены три понятия, которые не имеют четких границ и конкретных определений: само горе, тяжесть утраты и траур. Хотя это все последствия одного события, они различаются. Гор е — это отклик на негативное событие, чувства, эмоции; тяжесть утраты — состояние; траур — определенный тип поведения. Человек может потерять супруга или другого дорогого родственника и находиться в глубокой скорби, но не носить траур. С другой стороны, ношение траура может не означать боль утраты. Р.Дж.Кастенбаум [Kastenbaum R.J., 1984] называет это «горем викария»: человек разделяет скорбь другого о потере близкого, изображая печаль и подчеркивая свое сопереживание, не зная умершего.

Источники горя

Смерть — это причина горя, но не единственная его причина. В самом простом определении горе — переживаемый отклик на значимую потерю. Этими потерями могут быть:

- смерть супруга;

- смерть человека, игравшего важную роль в жизни того, кто переживает;

- потеря чего-то вещественно важного: обручального кольца или семейного наследства; доходов или финансового благосостояния;

- потеря каких-либо физических способностей;

- осознание того, что в будущем придется жить гораздо хуже, чем сейчас;

- потеря членства в значимой референтной группе;

- потеря любимого домашнего животного;

- потеря веры в идеалы (мировоззрение, религия, мораль, политические взгляды).

Очевидно, что люди позднего возраста больше подвержены риску переживания тяжелых утрат, чем молодые люди. Для пожилых становится очевидным, что жизнь не беспредельна, ограничена, времени остается мало. Не все утраты и потери могут быть чем-то компенсированы.

Первой потерей может стать смерть одного из супругов и близких членов семьи или друзей. По исследованию Р. Калиша [Kalish R., 1985], на вопрос: «Сколько людей, которых вы лично знали, умерли за последние два года?» 33 % 60-летних и более пожилых назвали от четырех до семи человек, 22 % — восемь и более человек. Пожилые вынуждены смириться с тем, что в их годы постоянно приходится иметь дело со смертью близких для них людей.

Можно установить, какие другие источники горя наиболее значимы для пожилых. Так, проблема потери работы волнует пожилых в том случае, если они не желают ее оставлять. Чаще пожилые уже не работают в силу своих возрастных особенностей, связанных со здоровьем. Старики часто лишаются зрения, слуха, подвижности, устойчивости.

Кастенбаум описывает «чрезмерную нагрузку от тяжести утраты» при повторении или наложении нескольких потерь. Не успев оправиться от смерти близкого человека, пожилой снова теряет кого-то. Восстанавливающая сила организма может оказаться недостаточной.

Выражение горя

Симптомы физического выражения горя описаны Дж. Ворденом \Worden /., 1982] на основе обследования большого числа своих клиентов. Общие признаки: тянущее чувство в животе, сжатие грудной клетки, сжатие в горле, повышенная чувствительность к шуму, все кажется ирреальным, короткое дыхание, слабость в мышцах, недостаток сил, сухость во рту. Последние четыре симптома приписываются именно пожилым людям.

Ворден описывает также реакции морального выражения горя: сомнение, смущение, рассеянность, озабоченность мыслями обумершем, попытки прочувствовать смерть на себе, страх, тревога. Смерть близкого человека влияет на чувства самосохранения, самоуважения, самолюбия. Можно предполагать, что в разных возрастных группах эти реакции проявляются по-разному. У молодых или людей среднего возраста такие переживания временны в отличие от пожилых.

Вероятно, замечает Калиш, горе ведет к изменениям в поведении. Совокупность негативных симптомов может вызвать потерю быстроты реакции или привести к малоподвижности. Изменения поведения достаточно многочисленны, некоторые из них присущи старикам и пожилым, другие — молодым людям.

Калиш предполагает, что, несмотря на увеличение потерь и источников горя в позднем возрасте, старики переживают горе менее жестоко, чем люди среднего возраста.

Горе и отношения между людьми

Калиш рассматривает поведение людей, перенесших утрату родителей или супруга, отношения их с ровесниками, внуками, правнуками. При этом он не затрагивает такие ситуации, как присутствие отчима или мачехи, падчерицы или пасынка, вторичный брак между людьми с большой разницей в возрасте.

Пожилой как сирота

Пожилой — человек старше 65 лет. В этом возрасте смерть родителя или близкого родственника достаточно частое явление. Среди 65-летних людей, по данным Калиша, 4 % имеют по крайней мере одного живого родителя. Для людей старше 65 лет этот показатель значительно ниже. Можно предположить, что родителям пожилых не менее 85 лет, они имеют хронические болезни и поэтому их смерть не является неожиданностью. Во многих случаях эти обстоятельства несколько уменьшают горе при потере. Предвиденное, ожидаемое горе облегчает переживания, так как остающийся один «пожилой ребенок» не строил уже никаких планов на будущее, связанных с родителями. Большинство пожилых расстаются с ожиданиями в отношении своих родителей. Поэтому их смерть для «пожилого ребенка» не носит разрушающего характера, хотя утрата очень болезненна.

Калиш обращает внимание на два фактора, которые обычно игнорировались в отношении к пожилым. Первое: пожилой становится сиротой. Несколько непривычен термин «пожилой ребенок — сирота», однако чувство горестного одиночества посещает человека в любом возрасте. Второе: после смерти родителя «пожилой ребенок» становится старшим в семье. Это означает для него, во-первых, принятие ответственности за семью. Во-вторых, возможно появление мысли о том, что следующим умрет он. «Пожилые дети» после смерти родителя(ей) действительно испытывают чувство потери, однако их повседневная жизнь меняется минимально: скончавшийся родитель, вероятно, уже не принимал участия в финансовой и хозяйственно-бытовой деятельности в семье. Чаще всего роль умершего сводилась к поддержанию традиций и целостности семьи, престарелый родитель требовал много внимания и материальных затрат при небольшой отдаче. Калиш подчеркивает, что такая интерпретация не означает денежной оценки человека, и пытается более обще оценить природу реакции на потерю члена семьи.

Пожилой как вдовец

По данным Калиша, ежегодно 2,5 % всех женщин в возрасте от 60 до 70 лет становятся вдовами. Для мужчин этот показатель вдвое меньше. Смерть супруга/супруги меняет весь образ жизни пожилого: теряется «чувство локтя», объект любви и заботы, возможно ухудшение финансового положения, необходимо в одиночку выполнять все хозяйственные дела. Уменьшается возможность физических контактов, не удовлетворяется потребность в ответном внимании. Возможно появление страхов, например: вдруг я упаду, сломаю бедро и меня никто не найдет? А если найдет, то через сколько времени? Кто меня будет сопровождать, если мне понадобится выйти в темное время суток?

Пожилой вдовец/вдова стоит перед проблемой строить свою жизнь в другом обществе, в другой социальной ситуации. Когда один из пожилых супругов умирает, происходит ломка человеческих отношений, продолжавшихся десятилетиями, от которых остались многочисленные воспоминания и ассоциации. Смерть также напоминает второму супругу о его уязвимости. Это обычно наносит тяжелый удар по повседневной жизни и чувствам овдовевшего.

Однако иногда бывает сильное чувство облегчения, так как появляется возможность выбора нового супруга. Обычно это касается случаев, когда брак был неудачным и смерть стала освобождением для оставшегося в живых супруга или умерший болел так долго и тяжело, что уход за ним