Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней артерий (рис. 19.39). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восхо-

Рис. 19.39. Кровоснабжение толстых кишок:

1 — a. mesenterica superior; 2 — a. colica media; 3 — a. colica dextra; 4 — a. ileocolica; 5 — a. mesenter-ica inferior; 6— a. colica sinistra; 7— aa. sigmoideae; 9— a. rectalis superior; 9— a. rectalis media; 70 — a. rectalis inferior

дящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжа­ет большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спая­на с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пило-рической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.

От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior — BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных ар­терий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обыч­но хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой — arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободоч­ной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удале­нием высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis — PNA) superior (см. рис. 19.39). Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки — тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, по­скольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить крово­снабжение этой части кишки (см. рис. 19.39).

Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в оперативном лече­нии высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится производить мобили­зацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевязкой a. haemorrhoidalis superior. По­следняя составляет конечную ветвь a. mesenterica inferior. Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к гангрене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть де­ла заключается в том, что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нару­шено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima. Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis supe­rior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.

А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии может наблюдаться не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два или три ствола, причем a. sigmoidea ima в этих случаях соединяется лишь с одним из стволов верхней прямокишечной ар­терии. Отсюда вытекает, что при перевязке артерии выше критической точки, но ниже деления ее на несколько стволов, кровоснабжение части прямой кишки будет нарушено.

Исходя из этого, а также учтя другие моменты (например, возможность врожденного отсутст­вия нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать при рассып­ной форме строения нижней брыжеечной артерии основной ствол ее. Он считал при этом, что та­кая операция лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви нижней брыжеечной артерии (че­рез анастомозы между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, в частности через a. colica sinistra). Предложение А. Ю. Созон-Ярошевича было с успехом осуществлено при операциях на больных.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разде­лить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободочной кишки; 3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располага­ются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся: 1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a. colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (см. рис. 24.17).

19.8. О некоторых отклонениях в строении и топографии кишок

У истощенных людей, многорожавших женщин и в старческом возрасте нередко наблюдается зна­чительная подвижность duodenum (Ф. И. Валькер).

Среди встречающихся в практике пороков развития кишечника на первом месте стоит мекке-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), существующий примерно у 2% людей; это — остаток жел-точно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), который обычно к концу 2-го месяца эмбри­ональной жизни зарастает. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке; он располагается в среднем на расстоянии 50 см от слепой кишки (иногда значительно ближе к ней, иногда — дальше).

Формы и размеры дивертикула крайне вариабельны. Наиболее часто встречаются 3 формы дивертикула: 1) открывающийся в виде свища на пупке, 2) связанный с пупком при помощи тяжа, 3) в виде слепого кармана на стенке кишки.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит; нередко меккелев дивертикул бывает причиной непроходимости кишечника.

Что касается толстой кишки, то следует отметить редкие случаи левостороннего положения восходящей кишки или правостороннего положения нисходящей (sinistro и dextropositio coli). Бо­лее часто встречается косой ход поперечноободочной кишки, когда flexura coli dextra располагает­ся вблизи слепой (что следует иметь в виду при аппендэктомии), и длинная брыжейка сигмовид­ной кишки, петли которой заходят в правую половину брюшной полости (при этой форме строе­ния кишки могут наблюдаться завороты ее).

Слепая кишка, начальный отдел восходящей и конечный отдел подвздошной кишки иногда имеют общую брыжейку — mesenterium ileocaecale commune, что может создать условия для заво­рота caecum.

Врожденное расширение сигмовидной кишки (мегасигма), известное под названием болезни Гиршпрунга, обусловлено резким снижением количества ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в дистальном отделе толстой кишки. Вследствие этого происходит спастическое сокра­щение и сужение прямой кишки, влекущее за собой вторичное резкое расширение сигмовидной кишки.