АГ вазоренальная

Вазорен АГ-симптомат АГ, вызван ишемией почки вследствие сужения почеч арт или её ветвей, редко-2сторон поражения. Этиология: атеросклероз, фибромускулярную дисплазию, Пораж локализ в сред трети почеч арт. Различ следующ типы процесса: Пролиферац внутрен обол (Первич, Вторичная). Дисплазия среднего слоя (Гиперплаз сред слоя, Перимедиальная фиброз дисплазия, Дисплазия с образ микроаневризм). Расслоение сред слоя. Субадвентициальная фиброплазия. Прочие виды стенотических пораж почеч арт: Врождён стеноз артер, Аневризма почеч арт, Травмат тромбоз и эмболия, Коарктация аорты со стенозом почеч арт, Неспециф аортоартериит, Сдавление сосуд ножки почки (опухолью, инород телом). Патогенез: Суж почеч арт активир ЮГА вследств сниж АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и сниж конц натрия в петле нефрона. Ренин превращ поступающ из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающ под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредств воздейств на сист артериолы и резко увеличив ОПСС, Опосредованно ч/з кору н/почеч ангиотен II приводит к гиперальдостерон, задержке натрия в орган и повыш объёма внеклеточ жидкости. Рез-ты хирург леч во многом определ тем, пораж одна или обе почеч арт. При односторон стенозе прич АГ-ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуляризирован •• При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки. Клин Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза АГ. Характерны быстрое прогрессирование АГ, высокие значения АД, быстрое поражения органов-мишеней, резистентность к лечению. • Жалобы •• Характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами • • Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью-боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной • • Обусловленные урологической патологией-чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки-гематурия• • Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями ••• Симптомы ишемии органов ЖКТ ••• Ишемия верхних или нижних конечностей ••• Признаки атеросклероза сосудов головного мозга • • Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) • • Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия. • Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт.ст.

• Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных). Лабор и инструм• Гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона).

• Определение активности ренина плазмы, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность): увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ • Рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий. Предпочтителен трансфеморальный метод по Сельдингеру: обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение •• При нефроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен •• При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты •• При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места отхождения артерии от аорты •• При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты •• При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом «слепого окончания» ствола почечной артерии или одной из её основных ветвей •• При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются. • Асимметрия почек при УЗИ. • Допплеровское исследование почечных артерий — ускорение кровотока и его турбулентность. • Почечная сцинтиграфия — уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25–50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. • Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией. • МРТ почечных артерий — современный метод верификации вазоренальной АГ. Лечение

Общая тактика. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения-чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему назначают лекарственную терапию. Лекарственная терапия -вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию). • Показания к длительному лечению-пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

• Препараты выбора — ингибиторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства. Лечение начинают с минимальных доз ингибиторов АПФ короткого действия (например, каптоприла в дозе 6,25 мг). При отсутствии коллапса дозу каптоприла увеличивают или назначают длительно действующие ингибиторы АПФ. Необходим контроль содержания креатинина и СКФ. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. Баллонная дилатация почечных артерий• Показания •• Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий •• Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и дыхательная недостаточность) •• Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий •• Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек •• В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

Феохромоцитома:Признаки: - гипертония; - гол. боль; - гипергидроз; - гиперметаболизм; - гипергликемия. Течение: - бессимптомная латентная форма (↑АД резко, криз без анамнеза АГ); - пароксизмальная форма (кризы на фоне высокого или нормального АД); - постоянная стабильная АГ без кризов. Криз при феохромоцитоме ↑АД+гол. боль с тошнотой, рвотой; - ощущение сердцебиения; - чрезмерная потливость, бледность кожи, реже гиперемия; - чувство стаха.- резкое начало; - продолжительность 30-60мин; - АД быстро снижается до нормально уровня; - профузное потоотделение. Провокация криза: - пальпация области опухоли, - физ. нагрузка, - психоэмоц. напряжение, - гипервентиляция, - натуживание, - пищевые в-ва и ЛС. Триада: тахикардия, потливость, гол. Боль. Диагностика: - уровень катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче (экскреция норадреналина в моче ↑ в 5-10 раз; - фарм. пробы (празозин 1мг - ↓АД на 25-30%, клонидин 0.15-0.5мг – уровень норадреналина в ночной моче не снижается); - биполярная форма тромбоцитов (17-49%); - визуализация опухоли. Лечение: α-адреноблокаторы – доксазозин, празозин; оперативное удаление опухоли.

↑Минералокортикоидов: (первичный альдостеронизм – синдром Кона)- ЭКГ изменения – депрессия сегмента ST, уплощение Т; - мышечная слабость; - полиурия; - гол. боль; - жажда; - парестезии; - усталость; - нарушение зрения; - преходящая тетания; -гиперкалиемия; - высокий уровень альдостерона в крови. Диагностика: - пробы с гипотиазидом и верошпироном; - определение уровня альдостерона (гиперсекреция) и активности ренина плазмы (↓); - КТ надпочечников, МРТ для выявления локализации.

Лечение: спиронолактон

Тиреотоксикоз: - увеличение уровня Т3 и Т4 (гипердинамический статус ССС); - гемодинамика - ↑УО и СВ, ↓ОПСС; - тахикардия; - пульсового давления; - ↑потребления миокардом О2; - ↑коронарного кровотока Лаб. данные: - низкий уровень ТТГ; - высокий уровень Т4 Лечение: ББ – снижение бета-адреналовой активности; пропранолол – предупреждает превращение Т4 в Т3на переферии (10-80мг 4 р/д).

Гипотиреоз: - ↓ УО; - ↓ ЧСС; -↑ОПСС; - ↓ кровотока на переферии; - ↓потребления тканями О2. Клиника: ↑веса, сонливость, депрессия, запоры, судороги, сухая кожа, аменорея, гиротермия, ↓ либидо, эректильная дисфункция; желудочковая экстрасистолия, брадикардия, слабый пульс, диастолическая АГ, атеросклероз, гиперлипидемия, кардиомегалия (гидроперикард). Лаб. данные: ↓ Т4,↑ТТГ.Лечение: - адекватная гормонотерапия; - препараты центрального действия, диуретики, антагонисты Са; - ББ нельзя (снижают f щит. железы).