Я стадия

Виды боли.

Боль - субъективное неприятное ощущение, вызванное угрозой повреждения или повреждением тканей, сопровождающееся изменением двигательной, вегетативной и эмоциональной сфер организма для защиты от повреждения.

Боль всегда субъективна. Каждая личность воспринимает и применяет это слово через свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесёнными ранее.

Боль является симптомом при низкой интенсивности и непродолжительности (без значимого вегетативного компонента), синдром - при высокой интенсивности и продол­жительности (со значимым вегетативным компонентом) и патологическим процессом -при чрезмерной интенсивности, вызывающий повреждения (болевой шок).

Процесс восприятия боли обеспечивается алгической (ноцицептивной) систе­мой или системой формирования боли («algos» в пер. с греч. «боль»). Противоболевая система называется аннноцицептивной. Классификация боли I. По значению:

1. Физиологическая боль - боль, имеющая адаптивное значение, сформирована в филогенезе для того, чтобы уцелеть.

2. Патологическая боль имеет дезадаптивное значение, характер типового патоло­гического процесса. Боль часто сопровождает воспаление.

II. По характеру:

1. Хроническая (практически всегда патологическая)

2. Острая (может быть и физиологической, и патологической):.

■ Первичная (локализованная) - первичная альтерация при воспалении,

■ Вторичная (нелокализованная) боль может быть вызвана медиаторами воспа­ления, повреждениями чувствительного нерва, возникновением псевдосинапсов между нервами.

III. По локализации:

1. Местная - афферентация идет непосредственно с места повреждения, боль совпа­дает с местом поражения (рецептора, нервного ствола или корешка).

2. Проекционная боль отмечается далеко от локализации патологического процесса, обычно она распространяется в зону иннервации, например стреляющая боль в но­гах при спинной сухотке, фантомная боль (в удаленной конечности).

3. Иррадиирующая боль возникает при чрезмерно интенсивной висцеральной боли, когда раздражение с одной ветви нерва передается на другую, имеющую общую корешковую иннервацию с пораженным органом, но иннервирующую участки по­верхности тела. Такие висцеро-кутанные боли возникают при стенокардии - боль иррадиирует в левое плечо; печеночной колике - правое плечо; почечной колике -мошонка, бедро; панкреатит вызывает опоясывающие боли и т.д.). Проекция внут-

' ренних органов на поверхность кожи описывается зонами Захарьина-Геда (висце-ро-сенсорные рефлексы).

IV. По происхождению:

1. Ноцигенная (соматическая) боль возникает при раздражении кожных ноцицеп-торов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие при этом импульсы, следуя по классическим анатомическим путям; достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощу­щение боли.

2. Нейрогенная боль возникает вследствие повреждения периферической или цен­тральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов (ощуще­ние боли возникает даже в здоровом органе).

3. Психогенная боль. Утверждение что боль может быть исключительно психоген­ного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. V. По качеству: стреляющие, рвущие, пульсирующие, сжимающие, режущие, колю­щие и др. (в зависимости от фантазии пациента).

//. Типы болевых рецепторов. Медиаторы боли. Проводниковый и иен-тральный аппараты боли. Вегетативные и эмоциональные компонвн-ты.

А-дельта волокна:■■-- миелинизированные, быстропроводящие (скорость проведения импульса 6-30 м/с), возбуждаются высокоинтенсивными механическими (булавочный укол), реже термическими раздражениями кожи. Имеют скорее информационное значе­ние для организма (отдернуть руку, отпрыгнуть). Анатомически А-дельта ноцицепторы представлены свободными нервными окончаниями, разветвлёнными в виде дерева (мие-линовые волокна). Они располагаются, преимущественно, в коже, включая оба конца пи­щеварительного тракта, в суставах. Трансмиттер А-дельта волокон остаётся неизвестным.

С-волокна - немиелинизированные, проводят мощные, но медленные потоки импуль-сации (скорость проведения импульса 0,5-2 м/с). Эти афферентные волокна начинаются от плотных некапсулированных гломерулярных тельц, являющихся полимодальными ноци-цепторами. Считается, что они предназначены для восприятия вторичной острой и хрони­ческой боли. С-волокна распределяются по всем тканям за исключением центральной нервной системы.

Первичную боль (от укола, ожога) - проводят А-дельта волокна с поверхностных рецепторов, вызывают быструю, «фазическую» реакцию мьппц (отдергивание). Морфин и другие наркотические аналгетики не снимает первичную боль, поэтому, например, беспо­лезно удалять зуб под морфиновым обезболиванием.

Вторичная боль вызывается повреждениями ткани хронического характера, чаще с хеморецепторов (под действием медиаторов), механорецепторов; из глубоких или поверх­ностных рецепторов, импульсы идут по С-волокнам, реакция мьппц спастическая (тониче­ское сокращение мышц). Морфин эффективен. Проводящие пути

Тело I нейрона проводящего пути болевой чувствительности расположено в спин-но-мозговых узлах, II нейрона - в задних рогах спинного мозга, III нейрона - в талому се (рис. 2.7.1.)- Далее импульсы могут расходиться веером - в корковый анализатор, веге­тативные подкорковые центры.

Проведения боли от челюстно-лицевой области имеет некоторые особенности. Основ­ная афферентная импульсация идет по тройничному нерву (тело I нейрона находится в тройничном (тригеминальном) ганглии, тело II нейрона расположено в чувствительные ядрах тройничного нерва). Второй по значимости - язькоглоточный нерв, участвующий в инервации задней части языка, глотки, миндалин, мягкого неба. Третий -промежуточная

ветвь лицевого нерва, имеет свой ганглий, путь проходит через ядро единичного пути. Волокна от всех чувствительных нервов переключаются на тело III нейрона в таламусе.

Рис. 2.7.1. Трехнейронный проводящий путь болевой чувствительности [по Дж.М. Хендерсону, 1999].

Специфический (неосшшоталамический) путь - задние рога спинного мозга -> специфические ядра таламуеа ~» кора задней центральной извилины. Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит по А-дельта волокнам пороговую, эмоционально не­окрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль).

Неспецифический (палеоспиноталамический) путь - задние рога спинного мозга -» неспецифические ядра таламуеа -> кора лобной и теменной долей. Проводит подпоро-говую, эмоционально окрашенную, плохо локализованную боль (протопатическая боль). Является медленным (по С-волокнам), многонейронным, так как образует^ многочислен­ные коллатерали со структурами продолговатого мозга, ретикулярной формации, лимби-ческой системы, гиппокампа. Подпороговые болевые импульсы подвергаются суммации в таламусе.