2015-06-05
692
Одним из важных условий, способствующих возникновению гемобластозов, особенно лейкозов, является наличие наследственно-генетического фактора. Об этом свидетельствует следующее:
1) наличие «лейкозных семей», в которых в ряде поколений несколько человек заболевали лейкозами, в том числе - одной гистологической формы.
2) частое развитие лейкозов у людей с патологией хромосом. Так, при синдромах Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфелтера заболеваемость лейкозами во много раз выше, чем у людей без хромосомных аномалий.
Причинами гемобластозов, как и других опухолей, являются канцерогенные агенты химической ("длительный профессиональный контакт с бензолом и летучими органическими растворителями, лечение цитостатическими препаратами (циклофосфан, хлорбу-тин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др.), антибиотиками (левомицетин и др.)), физической (воздействие ионизирующих излучений) и биологической природы (вирус Эп-штейна-Барра (лимфома Беркитта), ретровирус НТЬУ-1 (острый эндемический Т-лимфоцитарный лейкоз), ретровирус НТЬУ-П (волосато-клеточный лейкоз)).
|
|
|
Опухолевые атипизмы при гемобластозах. I. Атипизм роста.
В костном мозге при лейкозах обнаруживают клетки, относящиеся к двум качественно разным типам гемопоэза: нормальному и лейкозному. Последний является результатом трансформации нормальной гемопоэтической клетки в опухолевую под влиянием канцерогенного агента. Кроме того, в ткани костного мозга выявляются признаки патологического «омоложения» состава гемопоэтических клеток.
Это отражает процесс диффузного увеличения числа делящихся лейкозных костномозговых клеток (в основном 1-Ш классов), сопровождающегося нарастанием количества атипичных бластных и молодых клеток гемопоэтической ткани. В основе этого явления лежит возрастание числа пролиферирующих лейкозных клеток, торможение процесса их созревания. П. Биохимический атипизм.
1. Прекращение синтеза ъ лейкозных клетках отдельных ферментов илщ напротив,
образование новых, ранее отсутствовавших в этих клетках энзимов. В частности;
нарастание степени «малигнизации» миелолейкоза в ходе опухолевой прогрессии
нередко сопровождается утратой опухолевыми клетками «маркерных» фермен
тов, например, кислой фосфатазы или миелопероксидазы и нарушением про
цессов обмена веществ, которые они регулируют.
2. Развитие пара- и диспротеинемии
Классификация лейкозов:
I. ПО ВИДУ КЛЕТКИ-«РОДОНАЧАЛЬНИЦЫ» ЛЕЙКОЗА:
1. При острых лейкозах:
• миелобластный,
• лимфобластный,
• монобластньш (миеломонобластный),
• эритромиелоз (эритролейкоз),
|
|
|
• мегакариобластный,
• плазмоблаетный,
• промиелоцитарный,
• недифференцируемый. 2 При хронических лейкозах:
• миелолейкоз,
• лимфолейкоз,
• моноцитарный (миеломоноцитарный),
• эритромиелоз,
• эритремия,
• мегакариоцитарный и др.
II. ПО ОБЩЕМУ КОЛИЧЕСТВУ ЛЕЙКОЦИТОВ (ДЛЯ «ЛЕЙКОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ» ЛЕЙКОЗОВ) И
наличию властных клеток в периферической крови (табл. З.2.2.).
Таблица 3.2.2. Классификация лейкозов по общему количеству лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови.
| Вид лейкоза | Число лейкоцитов, в л | Наличие бластов |
| | Лейкемический | более 50-80*109 | Наличие большого количества бластов |
| Сублейкемический | 9-50 * 109 | Как правило, наличие большого количества бластов |
| ' Лейкопенический | менее 4 * 109 | Наличие бластов |
| Алейкемический | 4-9 * 109 | Бласты не обнаруживаются |
| Нормолейкемический | 4-9* 109 | Наличие бластов |
III. По дифференцируемоести лейкозных клеток:
1. Морфологически дифференцируемые.
2. Морфологически не дифференцируемые, но дифференцируемые по цитохимическим признакам (выявление миелопероксидазы, кислой фосфатазы, липидов, полисахаридов в лейкозных миелобластах; отсутствие реакций на миелопероксидазу и липиды в лимфобластах; наличие высокоположительной реакции на кислую фос-фатазу в монобластах).
3. Морфологически и цитохимически не дифференцируемые.
IV. По течению и выраженности опухолевой прогрессии лейкозов (табл. 3.2.3.).
| Таблица 3.2.3, | Классификация лейкозов по течению и выраженности опухолевой прогрессии | ||
| Вид лейкоза | Длительность течения | Периферическая кровь | Опухолевая прогрессия |
| Острые | До 2-18 мес. (при успешном лечении ремиссии могут длиться более 5-10 лет) | Большое число бластов, «лейкемические ворота» (при миелобластном лейкозе), признаки быстро нарастающей анемии, тром-боцитопении | Выраженная |
| Хронические | Более 2-4 лет (при успешном лечении возможны ремиссии более 15-20лет) | Сравнительно немного бластных лейкозных клеток | Незначительная |
VI. Лабораторная характеристика лейкозов. Отличия лейкозов от лейке-моидных реакций.
Острый миелобластный лейкоз представляет собой опухоль, исходящую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда - миелобластов (табл. 20.10., рис. 20.5.). Характерно наличие признака «НгаЫз 1еикаетгсш» (от лат. ЫаШз - ворота, провал, отсутствие + греч. 1еикаепна - лейкемия), который включает наличие в крови
• бластных и молодых лейкозных клеток (как правило, нейтрофильного ряда),
• зрелых сегментоядерных нейтрофилов,
• отсутствием одной или нескольких переходных форм, например, миелоцитов, про-миелоцитов (отсюда термин - «провал»),
В лейкозных миелобластах выявляются миелопероксидаза, кислая фосфатаза, липиды, полисахариды.
Острый лимфобластиый лейкоз - опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза. Поверхностные мембраны составляющих субстрат опу-
холи бластных клеток у одной трети больных несут маркеры Т-клеток (Т-клеточный вариант), однако чаще всего поверхностные Т- и В-маркеры при остром лимфобластном лейкозе не обнаруживаются (не Т-, не В-форма или 0-бластный вариант). В лимфобластах отсутствуют реакции на миелопероксидазу и липиды.
Острый недифференцируемый лейкоз - морфологический субстрат опухоли представлен клетками П-Ш классов по современной схеме кроветворения; они лишь напоминают лимфоблаеты, но цитохимическ не дифференцируются.
Хронический миелолейкоз - опухоль, исходящая из клетки предшественницы миелопоэза. Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения. В типичном случае {наличие РН '-хромосомы (филадельфийской) в кроветворных клетках костного мозга) характерен нейтрофильный лейкоцитоз с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево: обнаруживаются единичные миелобласты, промиелоциты,миелоциты, метамиелоциты, палоч-ко-и сегментоядерные формы гранулоцитов.
|
|
|
РЬ'-хромосома в кроветворных клетках костного мозга образуется в результате транслокации части короткого плеча 22-ой хромосомы на короткое плечо 9-ой хромосомы.
У детей чаще наблюдается ювенильная (РЬ'-негативная) форма хронического миелолейкоза, характеризующаяся высоким моноцитозом и тромбоцитопенией.
Весьма частым признаком хронического миелолейкоза, особенно у детей, является увеличение числа базофилов и эозинофилов (эозинофильно-базофилъная ассоциация).
Хронический лимфолейкоз представляет собой опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящую преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови преобладают зрелые уз-коцитоплазменные лимфоциты, содержание которых может доходить до &0 % и более. Важным признаком является появление теней Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазков неполноценные лимфоциты).
Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов представлены в таблице 3.2.4.
Таблица 3,2.4. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов, ____________________________
| Критерии | Лейкемоидные реакции | Лейкозы |
| Причины | 1 Обычно факторы биологического происхождения, вызывающие другие болезни (бактерии, паразиты, ржкетсии, вирусы), или биологически активные вещества, образующиеся при инфекционном, аллергическом, опухолевом процессах | Канцерогенные агенты |
| Механизмы развития | Активация пролиферации нормальных клеток лейкопоэтической ткани | Трансформация нормальной ге-мопоэтической клетки в опухолевую ■ •. | |
| Костный мозг | ||
| Проявления: | Очаговая гиперплазия нормальных клеток лейкопоэтической ткани | Генерализованная опухолевая! гиперплазия гемопоэтической ткани | |
| 1 Периферическая кровь \ | ||
| [бластяые и молодые формы [лейкоцитов, | Всегда большое число неопухолевых клеток 1 | Часто, но не всегда, повышенное! число опухолевых клеток |
| 1 лейкоциты с токсогенной зерни-1 стостью и признаками дегенерации | Как правило, большое число | Отсутствуют или встречаются в небольшом количестве |
| «ШаШз 1еикаепиеш» | Отсутствует (при миелоцитарной лейкемо-1 идной реакции) | Характерен для острого миелоб-| ластного лейкоза |
| «эозинофильно-базофильная 1 ассоциация» | | Как правило/ отсутствует (при миелоци-1 тарной лейкемоидной реакции)_______________________________ [ | Характерна для хронического! миелолейкоза | |
VII. Общие изменения е организме при лейкозах.
|
|
|
Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются в виде ряда синдромов:
1. Анемический синдром является результатом действия многих факторов:
• подавление пролиферации клеток нелейкозного, в том числе эритропоэтического «ростка» гемопоэза лейкозными клетками, в частности их метаболитами, а также в связи с интенсивной утилизацией атипичными клетками субстратов обмена веществ;
• торможение деления нормальных стволовых клеток, в том числе дифференцирующихся впоследствии в эритроциты, в связи с избытком атипичных клеток II, III классов;
• образование «антиэритроцитарных» антител и Т-киллеров;
• расселение клеток лейкозного ростка гемопоэтической ткани по территории костного мозга с «вытеснением» других ростков гемопоэза, в том числе и эритроцитар-ного;
• фиброзные изменения в костном мозге, сопровождающиеся уменьшением массы гемопоэтической ткани.
2. Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника; возможны кро-
воивлияния в жизненно важные органы) обусловлен тромбоцитопенией и эритропе-
нией (см. причины анемии).
Тромбоциты и эритроциты адсорбируют на своих мембранах большинство факторов свертывающей системы крови, а также содержат биологически активные вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию форменных элементов. В связи со снижением свертываемости крови у пациентов с лейкозами нередко наблюдается геморрагический синдром.
3. Инфекционный синдром развивается вследствие функциональной неполноценности лейкемических лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нарушение ферментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т. д.).
4. Метастатический синдром проявляется нарушением функции различных органов и систем вследствие появления в них лейкемических инфильтратов.
5. Интоксикационный синдром связан с наводнением организма нуклеопротеидами -токсическими продуктами, образующимися при деструкции лейкемических клеток, а также продукции интерлейкинов (ФНО и др.).
6. Кахексия (см. раздел «Патофизиология опухолевого роста»).
7. Лихорадка развивается вследствие повышенного лизиса атипичных лейкоцитов с высвобождением из них ИЛь а также в результате инфекционного синдрома.
