Экспертиза объема и качества медицинской помощи (услуги)

Оказание качественной и эффективной медицинской по­мощи — одна из актуальных проблем отечественного здраво­охранения, отличающаяся особенной остротой в стоматоло­гии. Несмотря на конституционную гарантию бесплатной ме­дицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) и введение обязательного медицинского страхования, на практике лече­ние больных в государственных, муниципальных и частных стоматологических клиниках осуществляется в основном за счет самих пациентов, что особенно характерно для ортопе­дической стоматологии. Фактор потребности в стоматологи­ческой помощи вступает в противоречие с финансовыми воз­можностями, что в значительной степени ограничивает дос­тупность квалифицированных услуг.

За последние годы наблюдается рост стоматологических заболеваний и их осложнений, способных привести к раз­витию серьезной патологии и отрицательно повлиять на ка­чество жизни больных. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или некачественность стоматологической помощи.

Резко возросло число комиссионных СМЭ по гражданс­ким делам в связи с исками к лечебно-профилактическим учреждениям пациентов или их родственников о возмеще­нии ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием ме­дицинской, в том числе стоматологической, помощи (услу­ги). Вместе с тем многие аспекты проведения СМЭ в граж­данском процессе (в том числе экспертизы объема и качества медицинской помощи) недостаточно отражены в специаль­ной литературе.

Ст. 3 ГПК РФ определяет, что «всякое заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законом, обратиться в суд за защитой нарушенного или оспариваемого права или охраняемого законом интереса...». В соответствии со ст. 142 ГПК РФ, суд обязан принять заявление гражданина и про­вести подготовку к его своевременному и правильному рас­смотрению, в ходе которого судья решает вопрос и о необходимости проведения экспертизы. При этом он руководствуется требованиями ст. 74 ГПК РФ, в которой указано, что экспертиза назначается для разъяснения воп­росов, возникающих при рассмотрении дела и требующих специальных познаний в области науки, искусства, техники или ремесла. Порядок назначения и проведения экспертизы, права и обязанности эксперта, содержание его заключения, оценка это­го заключения судом приведены в соответствующих статьях ГПК РФ (ст. ст. 74—78) и в целом созвучны с аналогичными статьями УПК РФ. Вместе с тем ГПК РФ не пре­дусматривает обязательного проведения экспертизы (СМЭ), как это предусмотрено ст. 79 УПК РФ. Так же, как и в уголовном процессе, эксперт несет ответственность за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ).

Для привлечения к гражданской ответственности по исковым делам о возмеще­нии ущерба необходимо сочетание следующих условий: 1) установление факта про­тивоправного действия (бездействия) конкретного лица; 2) наличие реального вре­да, в том числе физических и (или) нравственных страданий; 3) наличие причинной связи между противоправными действиями и причиненным вредом; 4) наличие вины лица, причинившего вред (не является обязательным). В связи с этим перед эксперт­ными комиссиями наряду с традиционными вопросами, решаемыми при проведе­нии экспертиз по уголовным, так называемым «врачебным делам», может быть по­ставлен и ряд новых по своему характеру вопросов, отражающих исключительно граж­данскую ответственность медицинских работников. Такие вопросы обычно сводятся к установлению:

Наличия недостатков оказания медицинской услуги (несоответствие объема и
качества общепринятым стандартам).

Причинной связи результатов (недостатков) оказания медицинской услуги
с неблагоприятными последствиями.

Нарушения сроков оказания медицинской услуги.

Объективных причин (обстоятельств), способствующих наступлению неблагоприятных последствий при оказании медицинской услуги.

Могут быть поставлены и более частные вопросы, разрешение которых связано с конкретными особенностями разбираемого случая.

В экспертной практике наиболее часто встречается вопрос о недостатках оказа­ния стоматологической услуги. Его решение сводится к установлению соответствия (несоответствия) объема и качества стоматологической помощи общепринятым стан­дартам. Это, в свою очередь, связано с юридическим понятием «обязательства вслед­ствие причинения вреда».

Понятия «объем» и «качество» медицинской помощи (услуги) являются базисны­ми в правовой основе охраны здоровья. С одной стороны, они определяются стан­дартами оказания медицинской помощи (услуги), с другой — именно они лежат в основе выработки четких критериев обоснованного возмещения физического и мо­рального ущерба пострадавшему при оказании медицинской помощи.

Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан», объем пер­вичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в со­ответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхова­ния. Виды, объем и качество специализированной медицинской помощи, оказывае­мой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения РФ и министерствами здравоох­ранения республик в составе РФ.

Ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объе­ма медико-социальной помощи и контроль за качеством оказания медико-соци­альной помощи учреждениями государственной, муниципальной и частной сис­тем здравоохранения возложены на муниципальные органы управления здравоох­ранением, а также на профессиональные медицинские ассоциации и местную администрацию'.

В качестве критериев объема оказания медицинской помощи могут выступать определенные стандарты (в некоторых регионах РФ такие стандарты уже существу­ют). Но, чтобы стандарты в процессуальном отношении имели юридическую силу, они должны базироваться на Федеральном законе. Однако такого рода закон обязан учитывать и разные возможности оказания медицинской помощи в регионах. По­этому разработка вопросов оценки объема медицинской помощи является одной из краеугольных проблем, которую должны решить профессиональные медицинские ассоциации и междисциплинарные экспертные комиссии.

Несмотря на медицинскую и правовую значимость понятий «объем» и «качество» медицинской помощи (услуги), их трактовка и толкование практически не нашли отражения в судебной медицине. Особенно это касается понятия качества, тем бо­лее что именно недостаточно высокое качество нередко является причиной исков о возмещении вреда здоровью.

Что же понимается под качеством услуги в целом и под качеством медицинской помощи (услуги)? Определение качества услуги приводится в Законе РФ «О защите прав потребителей». Исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую по каче­ству обязательным требованиям стандартов, условиям договора, обычно предъявля­емым требованиям, а также информации об услуге, представленной исполнителем. Кроме того, исполнитель обязан обеспечить возможность использования результа­тов услуги по назначению в течение срока их службы.

В условиях медицинского страхования контроль качества медицинской помощи населению преимущественно строится на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса. Однако для его осуществления должны быть созданы некоторые предпосылки: организован внутриведомственный и вневедомственный контроль, предусмотрена возможность независимого контроля (независимые экс­пертные службы), создана система оценки качества лечения. Предлагае­мые принципы оценки качества представлены 3 составляющими: качество структу­ры (качество ресурсов и их организация), качество процесса (качество труда), каче­ство результатов (качество медицинских услуг и изменение состояния здоровья).

В основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить резерв улучшения качества медицинской помощи. Именно этот метод по­зволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой — выработать объективные критерии возме­щения физического и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказа­нии медицинской помощи (услуги) по вине лечебно-профилактического учреждения. Очевидно, что в условиях внедрения независимой экспертизы качества меди­цинской помощи (услуги) метод экспертных оценок найдет более широкое приме­нение в здравоохранении.

При использовании этого метода важно учитывать 3 основных момента: выбор критически важной информации и хорошее состояние медицинской карты; нали­чие продуманной системы оценок; тщательный подбор экспертов. Экспертная оценка является оперативным методом и может быть использована учреждениями здраво­охранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых разных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. При этом следует помнить, что в задачи экспертного метода входит выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений разных уровней, недостатков в ра­боте отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводя­щих к ним. Однако его основная цель — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Ключевым моментом при оценке качества является выбор критериев и опре­деление научно обоснованных стандартов. Критерии и стандарты должны отра­жать следующие основные характеристики медико-социальной помощи: адек­ватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень. С уче­том этого критерии качества медицинской помощи можно определить следующим образом:

своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведе­ния лечения и др.);

квалификация (правильность диагноза, лечения и др.);

экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью
медицинской помощи и стандартной и др.);

соблюдение этических и деонтологических норм.

Вопрос о причинно-следственной связи дефектов стоматологической услуги и неблагоприятных последствий обусловлен юридическим понятием «возмещение вре­да, причиненного жизни или здоровью человека». Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина (в том числе при оказании медико-социальной помощи), под­лежит возмещению в полном объеме лицом, виновно причинившим вред вследствие недостатков услуги или недостоверной информации об услуге.

Гражданским кодексом предусмотрены механизмы реализации права граждан на компенсацию морального ущерба. При этом компенсация морального ущерба осу­ществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При проведении ряда СМЭ по гражданским «врачебным делам» встречается вопрос о нарушении сроков выполнения стоматологической услуги. Решение данного вопроса связано с правовым регулированием договора возмездного ока­зания услуг, которым, как говорилось выше, является и договор оказания меди­цинских услуг. Поэтому к нему применяются общие положения о подряде и бытовом подряде. В силу этого в договоре должны быть указаны начальный и конечный сроки выполнения работы (услуги). Подрядчик (исполнитель) несет ответственность за нарушение сроков. Более того, при очевидности их наруше­ния заказчик вправе отказаться от выполнения договора и потребовать возме­щения убытков.

На разрешение отдельных экспертиз в ряде случаев выносится вопрос о возмож­ных объективных причинах наступления неблагоприятных последствий при оказа­нии стоматологической услуги. Такого рода вопрос обусловлен рядом позиций граж­данского законодательства, исключающих ответственность за нарушение прав граж­дан в области охраны здоровья. В отличие от уголовной гражданская ответственность может быть назначена как за виновное, так и за невиновное причинение вреда.