Формирование медицинского права

Одной из отраслей российского права, обеспечивающих социальные права и устанавливающих гарантии на достойную жизнь граждан России, является медицинское право. Это комплексная отрасль права, поскольку вбирает в себя отдельные институты таких важнейших отраслей как гражданское право, трудовое право, административное право, уголовное право. Процесс становления медицинского права как самостоятельно отрасли не завершен и в настоящее время, поэтому, можно сказать, что данная отрасль находится в процессе формирования. Термин «медицинское право» появился в 1990-е гг., с принятием "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993 г.).

Медицинское право — отрасль права, регулирующая отношения, возникающие по поводу организации, оплаты и оказания медицинской помощи. Главными участниками правоотношений в медицинской сфере являются: пациент; медицинский персонал (в частности — лечащий врач); медицинское учреждение (ЛПУ, НИИ, медицинские институты и иные субъекты); страховые медицинские организации страховая медицинская организация; страхователи (страхователь); государственные органы регулирования и управления в сфере здравоохранения (Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ, Фонд социального страхования РФ). Кроме того, в медицинских правоотношениях возможно участие следующих субъектов: органы, выдающие медицинским учреждениям разрешение на занятие медицинской деятельностью (лицензии и сертификаты); медицинские ассоциации; контролирующие организации (профсоюзы, общества защиты прав потребителей, антимонопольный комитет и проч.), суды.

Становление медицинского законодательства в России насчитывает длительный период. Медицинская помощь в Древней Руси оказывалась посредством народной, монастырской и светской медицины.

Считалось, что представители народной медицины являлись преступниками против православной веры, в связи с чем, они преследовались и жестоко карались. Народная медицина основывалась на морально–этических нормах. Монастырская медицина регламентировалась «Церковным уставом» Владимира Святославовича (конец Х в.). Светская (городская) медицина, представлявшая вариант организации медицинской помощи, при котором врачевание осуществляли лекари – профессионалы, регламентировалась нормами первого свода писанного права – Русская правда (краткая, пространная и сокращенная редакции, датированные соответственно Х, ХI и ХV вв.).

В 1581 г. в целях государственного регулирования светской медицины был учрежден Аптекарский приказ, который поначалу исполняя роль придворного медицинского учреждения. В дальнейшем его деятельность приобрела большие масштабы - он ведал вопросами организации медицинского обеспечения; выдачи разрешений на право медицинской деятельности; обеспечения лекарственными средствами, подготовки медицинских кадров, организации военно-медицинской службы; врачебного освидетельствования.

Первым законом об охране здоровья граждан явился закон «О предосторожностях от скотского падежа и предохранения людей от болезней», появившийся 5 сентября 1640 г. В 1649 г. был принят еще один закон «О предосторожностях от мирового поветрия в Москве», согласно которому запрещался всякого рода контакт с государем, а именно: являться ко двору, сопровождать в походах, присылать записки и всякие дела тем чиновникам, у которых в домах «заразительная болезнь».

В связи с ростом военных потерь ранеными и больными в военных баталиях первой четверти XVIII в., возросла роль военно-медицинской службы, а так же увеличилось количество государственных и частных аптек. Вопросы организации здравоохранения требовали законодательного регулирования. Нормативными правовыми актами, определявшими деятельность в сфере охраны здоровья были: Артикул воинский (1915 г.). Воинский Устав (1716 г.) и Морской Устав (1720 г.). 6 артикул «О содержании больных» включал вопросы противоэпидемической помощи и приказ немедленно перевозить их на госпитальных кораблях (гл.2, кн. 1). В главе 34 Воинского Устава «О полевом лазарете (или шпитале)» была изложена правовая регламентация деятельности госпиталей.

Указ от 14 августа 1721 г. «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о Бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям» носил комплексный характер и был посвящен регулированию целого ряда направлений медицинской деятельности. Наибольшую важность он имел в связи с разделом, связанным с осуществлением надзора со стороны органов управления медицинским делом за функционированием госпиталей – медицинских организаций того времени. Госпиталя, в соответствии с указом, должны быть под надзором (в смотрении) органа управления медициной (Медицинской канцелярии, в дальнейшем Медицинской коллегии), что обеспечивало централизованность, а также единые требования и подходы к диагностике, лечению заболеваний и организации медицинской помощи в различных лечебных учреждениях.

Так, вначале XVIII в. открылась сеть госпиталей, представляющих собой первые медицинские центры, где кроме лечебной деятельности осуществлялись обучение кадров, экспертиза пациентов, медицинское обеспечение посредством увеличившегося числа аптек.

Знаменательным событиям, вошедшим в историю развития правосубъектности медицинских организаций России, было появление в 1735 г. Указа «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей». Благодаря этому документу, сформировалась адекватная экспертиза не способных к службе, служба медицинского обеспечения, определялся круг обязанностей и организационно-правовая структура всех звеньев лечебной деятельности: подлекарей, лекарей, начальника медицинской части госпиталя (Главного Лекаря) начальника госпиталя (Главного Доктора). Их подчиненность Медицинской канцелярии, подтверждалась необходимостью предоставления донесений о деятельности госпиталя и результатах освидетельствования больных.

На основании Указа от 12 ноября 1763 г. «Об учреждении Коллегии Медицинского Факультета с разделением на два Департамента и о бытии оной в особливом ведении Ея Императорского Величества», Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию, а в начале ХIХ в. в - Медицинский департамент, и перешла в ведение Министерства внутренних дел.

Вопросы правового положения врачей, аптек, санитарной полиции, вопросы судебной медицины регулировались Сводом Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части. Врачебный устав входил в Свод Законов Российской империи (редакция 1857 г.) и подразделял больницы на три группы: обычные больницы (госпиталя), дома для неизлечимо больных и больницы для оказания психиатрической помощи.

Во второй половине ХIХ в. происходило развитие социальных программ и «медицины приказов общественного призрения». Законодательной основой деятельности медицинских учреждений приказов общественного призрения был Устав 1892 г. «О больницах», в котором определялась организационно-правовая структура и подчиненность больниц медицинскому департаменту Министерства внутренних дел. В Уставе определялись категории больных подлежащих лечению в таких больницах - бедные, многодетные и неимущие, чей достаток был менее 300 рублей в год, а так же имущие больные, последних принимали при наличии мест и за небольшую плату (ст. 199).

Земская реформа 1864 г. оказала серьезное влияние на развитие медицины в Российской империи. Согласно «Положению о земских учреждениях», на них возлагалось «попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии». Однако закон обязывал земства не только содержать переданные им учреждения бывших приказов общественного призрения, но и принимать меры к организации оспопрививания. Точной регламентации обязанностей земств по оказанию врачебной помощи сельскому населению не существовало. Среди многих земских деятелей было распространено мнение, что «доктор это барский лекарь, фельдшер - мужицкий». Земства сыграли огромную роль в развитии медицинского дела в России. Сфера деятельности земской медицины включала: оказание помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах. Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. Важным делом земской медицины была санитарно-просветительная работа. Известно, что земские врачи поддерживали деятельность Комиссии по распространению гигиенических знаний при Пироговском обществе.

На базе земской медицина в 1870-е гг. возникло понятие «общественная медицина», которое включало в себя три раздела: а) общественную гигиену и медицинскую полицию, медицинскую географию и статистику; б) судебную медицину вообще; в) эпизоотии и ветеринарную полицию».

В годы Великой Российской революции 1905-1922 гг. обострилось противоборство государства и земств по вопросам организации медицинского дела. В 1905 г. был принят Устав врачебный, который относил к ведению земских учреждений «участие в мероприятиях по охране народного здравия предупреждению и прекращению заразных и повальных болезней на животных, развитие средств врачебной помощи населению и изыскание способов по обеспечению местности в санитарном отношении» (ст. 641). Сенатским разъяснением в 1910 г. была установлена необязательность для земств приема заразных больных при отстутствии в земских больницах заразных отделений. Земства выражали несогласие с царским правительством по вопросу об образовании министерства здравия. Проект закона о его создании, утвержденный царем в 1916 г., был отвергнут Государственной думой.

Временное правительство, не уделяя должного внимание социальным проблемам, все же принимает решение о создании в апреле 1917 г. Центрального врачебно-санитарного совета, в котором руководящую роль играли представители земской медицины. Чрезвычайный Пироговский съезд (1917 г.) в своей резолюции по вопросу «об основах санитарно-врачебного строя в освобожденной России» провел идею о минимальном вмешательстве правительственных органов в медицинско-санитарное дело и передачи его целиком в руки местных организаций.

В условиях становления советской государственности происходила глобальная централизация во всех сферах российского общества, этот процесс отразился и на организации медицинского дела. После октябрьских событий 1917 г. был создан медико-санитарный отдел при Петроградском военно-революционном комитете. 24 января 1918 г. декретом Совета Народных Комиссаров был образован Совет Врачебных коллегий, на который возлагались функции «высшего медицинского органа Рабочего и Крестьянского правительства».

18 июля 1918 г. Совет Народных Комиссаров утвердил «Положение о Народном комиссариате здравоохранения», которым определялся круг стоящих перед ним государственных задач: разработка и подготовка законодательных норм в области медико-санитарного дела; наблюдение и контроль за применением этих норм и принятие мер к неуклонному их выполнению; издание общеобязательных для всех учреждений и граждан Российской Социалистической Федеративной Республики распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела; содействие всем учреждениям Советской республики в осуществлении медико-санитарных задач; организация и заведование центральными медико-санитарными учреждениями научного и практического характера; финансовый контроль и финансовое содействие в области медико-санитарной деятельности центральных и местных медико-санитарных учреждений; объединение и согласование медико-санитарной деятельности местных Советов депутатов.

Таким образом, была закреплена жесткая централизация управления здравоохранением страны. В условиях первых лет советской власти эта система, с одной стороны, обеспечивала необходимые для того времени потребности в оказании медицинской помощи населению. Бесплатность и льготы здравоохранения сделали сеть больниц и амбулаторий (ныне - поликлиники) доступными широким народным массам. С другой стороны, централизация управления здравоохранением, возведенная в абсолютный принцип, вместе с уже вступавшим тогда в силу остаточным финансированием здравоохранения, закладывали элементы несбалансированного развития системы здравоохранения.

В июле 1936 г. Постановлением ЦИК и Совета Народных Комиссаров СССР был создан Народный комиссариат здравоохранения СССР (15 марта 1946 г. преобразованный в министерство Здравоохранения СССР).

Правовой статус лечебно-профилактических учреждений Союза ССР был закреплен в Положении об управлении городских больниц Наркомздрава СССР от 4 февраля 1939 г. Основу его составляла правовая регламентация деятельности больниц в городах, посёлках городского типа, рабочих поселках всех республик. В целом, здравоохранение в СССР являлась практически закрытой системой: регулирование осуществлялось посредством служебных актов, и было скрыто как от пациентов, так и от врачей. Государственный характер был основным принципом советского здравоохранения. Его основными чертами являлись централизация управления, государственное финансирование и государственное планирование программ здравоохранения, предоставлении бесплатной и общедоступной медицинской помощи всему населению страны.

Важным шагом на пути формирования медицинского законодательства были закон СССР утвердивший «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» (декабрь 1969 г.), а также закон РСФСР «О здравоохранении» (июль 1971 г.). Основы законодательства фиксировали, что главной задачей являлось «регулирование общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан».

Однако в течение десятилетий в области охраны здоровья населения РСФСР указанные законодательные акты действовали только «на бумаге», реально система здравоохранения работала по инструкциям и приказам Министерства здравоохранения СССР. Проблемы недофинансирования, привели к приобщению медицинских учреждений к деятельности (несмотря на их некоммерческую природу), направленной на извлечение прибыли и получение дохода. 26 июня 1980 г. было принято «Положение о внебюджетных средствах учреждений, состоящих на государственном бюджете». В связи с этим, медицинским учреждениям, как и иным бюджетным предприятиям и организациям, разрешалось зарабатывать деньги путем реализации своей продукции, выполнения работ, оказания услуг, сдачи в аренду временно не используемых помещений.

Первые законодательное закрепление разделения организаций на коммерческие и некоммерческие было осуществлено в Основах гражданского законодательства Союза ССР и республик от 31 мая 1991 г. (ст. 18). Однако применение Основ на территории РФ было возможным только с 3 августа 1992 г. к тем гражданским правоотношениям, которые возникли после этой даты, что было связано с распадом СССР. Поэтому официальной датой рождения некоммерческих организаций следует считать 3 августа 1992 г.

С 1990 гг. в России начался период радикальных социальных и экономических реформ, которые не могли не затронуть и систему здравоохранения. В медицинской практике, осуществлявшейся ранее только на основании плана, принципа единоначалия и финансировавшейся только из госбюджета, появились первые учреждения частной системы здравоохранения, платные медицинские услуги, обязательное медицинское страхование. Началась приватизация аптечных организаций, государственные лечебно-профилактические учреждения стали работать в условиях становления рыночной и снижения общих размеров бюджетного финансирования здравоохранения и всей социальной сферы.

Децентрализация управления, разделение единой системы здравоохранения на государственную, муниципальную и частную потребовали четкой правовой регламентации медицинской деятельности и организации работы органов и учреждений здравоохранения, в связи с чем, и появляется необходимость в такой комплексной отрасли как медицинское право. Значительно повлиял на этот процесс и резкий рост информированности общества о международном опыте правового регулирования сферы здравоохранения и правах человека. Начинается разработка фундаментальные законы, определивших на многие годы стратегию развития национального здравоохранения.

Базовым нормативным правовым актом медицинского права в современной России являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденные Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. В течение 1990-х и первого десятилетия XXI в. в документ вносились многочисленные изменения и дополнения.

Основы провозглашали: наличие в системе здравоохранения государственной, муниципальной, ведомственной, частной медицины; гарантии медицинской помощи в виде обязательного и добровольного медицинское страхования); возможность платных медицинских услуг. Регулирование здравоохранения могло производиться только на основе права. Контроль должен был осуществляться государственным органам (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ), медицинскими ассоциациями, специальными организациями, общественными организациями, отдельными гражданами. Процесс оказания медицинской помощи стал более прозрачен, а, защита прав граждан в сфере здравоохранения - более реальна.

Закон установил правовые, организационные и экономические принципы в области охраны здоровья граждан. К основным принципам охраны здоровья граждан были отнесены: соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; доступность медико-социальной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Одним из приоритетных направлений медицинского права в современной России является регулирование медицинского страхования. Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» с 1 января 2011 г. утратил свою силу. С этого же дня вступил в силу Федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Он регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и его участников, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Положения нового Закона существенным образом изменяют систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России.

Перспективными направлениями в развитии медицинского права является регулирование организации качественной и доступной медицинской помощи; обеспечения достойного материального положения медицинского персонала и медицинских учреждений; системы здравоохранения; эффективной работы системы медицинского страхования; введения единых стандартов качества медицинской помощи. Все это направлено на обеспечение достойной жизни граждан России.

Таким образом, в 1990-е гг. происходит становление новой комплексной отрасли медицинского права, что способствует значительному совершенствованию системы российского здравоохранения