Глава 8. Лечебно-педагогическая работа с детьми с эмоциональными расстройствами и нарушениями общения

Эмоциональные расстройства являются одной из частых при­чин, обусловливающих отклонение в психическом развитии ре­бенка. Согласно теории периодизации индивидуального психи­ческого развития (Т.К. Ушаков, 1973; В.В. Ковалев, 1979), аффек­тивный уровень реагирования имеет место у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. Поэтому под влия­нием неблагоприятных факторов окружающей среды и при раз­личных нервно-психических заболеваниях и отклонениях в разви­тии на этом возрастном этапе наиболее часто проявляются различ­ные эмоциональные расстройства. Это не значит, что они не могут проявляться в более раннем или в более старшем возрасте, но в возрасте 5-9 лет они обычно более выражены.

Для аффективного уровня реагирования характерно появление страхов, повышенной аффективной возбудимости.

В отечественной психологии разработан уровневый подход к оценке нарушений эмоциональной сферы у детей (В.В. Лебедин­ский, 1980, 1985, 1990). Этот подход основывается на закономер­ностях развития эмоциональной регуляции здорового ребенка. Наиболее ранним уровнем регуляции считается уровень по­левой реактивности, при котором возможны лишь пассивные формы психической адаптации. При нормальном развитии этот уровень никогда не проявляется самостоятельно, а выступает лишь в виде фонового, обеспечивающего аффективную преднастройку организма к активному взаимодействию с окружающим миром.

Второй уровень регуляции — уровень стереотипов имеет важное значение в развитии первых приспособительных реакций ребенка к своему окружению и формировании активной избира­тельной адаптации. Он начинает активно проявляться у ребенка первых трех месяцев жизни. При нарушениях психического и осо­бенно эмоционального развития, как это имеет место при раннем детском аутизме, врожденной детской нервности — невропатии, когда ребенок более длительное время задерживается на этом уровне, у него наблюдаются характерные эмоционально-поведен­ческие расстройства в виде страхов при изменении привычной для него обстановки, изменений режима, расширении круга общения. Следует сразу же отметить, что эти как бы общие нарушения яв­ляются специфичными в зависимости от механизма нарушения.

Так, при невропатии все эти нарушения более разнообразны, дети, в отличие от аутичных младенцев, стремятся к контакту с окру­жающими, их страхи всегда адекватны и актуальны для данного момента (К.С. Лебединская, 1988)¹.

Важно, что второй уровень регуляции обеспечивает не только общее равновесие, в первую очередь он направлен на усиление стенических активных реакций на основе выработки разнообраз­ных способов аутостимуляции, направленных на поддержание по­ложительных эмоций. Наблюдаемые у ребенка эмоциональные расстройства могут быть обусловлены дисфункцией этого уровня. При этом ребенок вырабатывает привычку сосредоточиваться на этих ощущениях и начинает меньше реагировать на внешние сти­мулы, что неуклонно приводит к отставанию в развитии².

Дисфункция на этом уровне характерна для педагогически запу­щенных детей, особенно при так называемом госпитализме, когда у ребенка развивается склонность к раскачиванию, сосанию паль­ца и т. п. Наблюдается она и у детей с ранним детским аутизмом.

На третьем уровне эмоциональной регуляции основные аффективные переживания связаны, главным образом, с достиже­нием желаемого. Этот уровень эмоциональной регуляции у здоро­вого ребенка начинает функционировать в возрасте 3-6 месяцев.

В этот период у ребенка активно развивается его взаимодейст­вие со взрослым и, прежде всего, с матерью, которая его аффек­тивно «заражает» и «заряжает».

На четвертом уровне эмоциональной регуляции все бо­лее активными становятся коммуникативные формы регуляции (глазное общение, мимические и интонационно выразительные голосовые реакции, жесты, движения). В этот период развивается важнейшая доречевая активность — лепет, формируются интегра-тивные и сенсорно-ситуационные связи. Отличительной особенно­стью поведения здорового ребенка на этом уровне эмоциональной регуляции является постоянное сосредоточение на каком-либо ви­де деятельности.

Готовность к совместной игровой деятельности ребенка про­является в том, что он в ответ на заигрывание с ним оживляется, начинает произносить отдельные звуки, смеется. Новым компо-

¹ Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной диаг­ностики раннего детского аутизма. В кн.: Диагностика и коррекция аномалий развития у детей. М.: Академия пед. наук, 1988. С. 152-163.

²Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг ММ. Эмо­циональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1990. С. 197.

нентом в общении со взрослым становится протягивание рук, движение, которое показывает, что ребенок хочет на руки, или ма­лыш тянется к далекому предмету, показывая, что хочет, чтобы к нему приблизили этот предмет. Постепенно у ребенка все больше и больше развивается ориентация на эмоциональную оценку взрослого, в связи с чем мать получает благоприятную возмож­ность для воспитания малыша, положительно подкрепляя пози­тивные формы его поведения и ограничивая негативные.

Дальнейшее развитие и совершенствование эмоциональных реакций способствует обогащению и разнообразию поведенческих проявлений при общении малыша со взрослым. Постепенно разви­вается и совершенствуется новый тип общения ребенка со взрос­лым — предметно-действенный.

При диагностике психического развития ребенка первых лет жизни особо важное значение имеет комплексная оценка его эмо­циональных реакций с определением уровня эмоциональной регу­ляции. При этом необходимо оценить реакции ребенка на общение со взрослым или другими детьми.

При нормальном психическом развитии всегда имеет место со­гласованная работа всех уровней эмоциональной регуляции. При соматической ослабленности и особенно при нервно-психических заболеваниях и отклонениях в развитии эта согласованность в ра­боте уровней эмоциональной регуляции нарушается, и у ребенка возникают различные эмоционально-поведенческие расстройства. Эти расстройства могут быть временными, связанными с возраст­ным кризом или соматической ослабленностью или могут прояв­ляться достаточно стойко и при неправильном поведении родите­лей закрепляться по типу условно-рефлекторных связей. Первый возрастной криз приходится на возраст между двумя и тремя го­дами, когда у ребенка возникает дифференциация себя от других людей и дифференциация людей на своих и чужих. В этот период ребенок начинает узнавать себя в зеркале и говорить о себе в пер­вом лице.

Рост самосознания и стремление к самостоятельности обуслов­ливают частоту эмоционально-поведенческих расстройств на этом этапе. Стремясь к независимости, ребенок проявляет негативизм и упрямство в ответ на замечания и запреты взрослых.

Для предупреждения эмоциональных и поведенческих рас­стройств очень важно, чтобы взрослые относились к малышу бережно, с большим терпением и уважением. При этом ни в коем случае нельзя подавлять или запугивать ребенка, необходимо од­новременно стимулировать и организовывать его активность, формировать произвольную регуляцию поведения.

Существуют особые формы эмоциональной патологии, при ко­торых нарушен механизм эмоционально-поведенческой адапта­ции. Это прежде всего ранний детский аутизм (РДА).

На основе представленного уровневого подхода в отечествен­ной психологии разработаны основные направления коррекции эмоциональных расстройств у детей и, прежде всего, у детей с аутизмом (К.С.Лебединская, О.С.Никольская, 1988, В.В.Лебедин­ский, О.С. Никольская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, 1990).

Психологическая коррекция направлена прежде всего на пре­одоление негативизма и установление контакта с аутичным ре­бенком, преодоление у него сенсорного и эмоционального дис­комфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии. При этом одной из главных задач психологической коррекции является пре­имущественная ориентация на сохранные резервы аффективной сферы с целью достижения общего расслабления, снятия патоло­гического напряжения, уменьшения тревоги и страхов с одновре­менным увеличением произвольной активности ребенка. С этой целью используются различные приемы аутотренинга и оперант-ной регуляции поведения. Отечественные психологи подчерки­вают, что при проведении этой работы необходимо ориентиро­ваться на представленную структуру уровней эмоциональной ре­гуляции (В.В. Лебединский, О.С. Никольская и др.).

Важной задачей психокоррекционной работы является развитие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к сво­ему окружению с помощью использования комплексного подхода к организации его аффективной жизни и нормализации его взаимо­действия, прежде всего, с близкими для него людьми. Вся коррек-ционная работа проводится поэтапно, при этом первостепенной за­дачей является установление эмоционального контакта с ребенком, развитие его эмоционального взаимодействия с внешним миром. При установлении контакта с ребенком особенно важно избегать всякого, даже минимального давления на него, а в ряде случаев и просто прямого обращения к нему. Контакт прежде всего устанав­ливается и поддерживается в рамках интереса и активности самого ребенка, этот контакт должен вызывать у него положительные эмо­ции, важно, чтобы ребенок почувствовал, что с партнером ему луч­ше и интереснее, чем одному. Специфика работы по установлению контакта зависит от состояния ребенка. Важно очень постепенно увеличивать продолжительность аффективных контактов. Разрабо­таны методы дифференцированной психологической и педагогиче­ской работы с аутичными детьми (К.С. Лебединская, О.С. Николь­ская, Е.Р. Баенская, М.М. Либлинг, Т.Н. Морозова, Р.К. Ульянова).

Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной пси­хической активностью, что затрудняет проведение с ними педа­гогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо при­менение ряда психолого-педагогических коррекционных прие­мов, направленных на стимуляцию произвольной психической активности ребенка (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игровых за­нятий полезно вводить дополнительные яркие впечатления в ви­де музыки, ритмики, пения (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская, Р.К. Ульянова и др.).

Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой цели служит четкий распорядок дня, формирование стереотипного по­ведения в определенных ситуациях.

При проведении лечебно-коррекционной работы с детьми с нарушениями общения важное значение имеет развитие их общей и особенно тонкой моторики и подготовки руки к письму. В спе­циальном исследовании было показано, что у детей с аутизмом имеют место своеобразные нарушения тонкой моторики рук (Р.К. Ульянова, 1992). Ребенок не может правильно взять в руки кисть, карандаш, раскатать в руках пластилин, но особые трудно­сти он испытывает при овладении графическими навыками. Р.К. Ульяновой разработаны методы подготовки детей с аутизмом к усвоению графических навыков. Эта работа проводится в два года. На первом (подготовительном) этапе решают следующие ос­новные задачи:

— установление и поддержание контакта с ребенком;

— организация целенаправленного поведения в предметно-практической и игровой деятельности;

— коррекция имеющихся двигательных нарушений;

— развитие плавности и ритмичности движений;

— воспитание навыков самообслуживания;

— развитие зрительно-моторной координации и подготовка руки к письму.

Система специального обучения графическим навыкам аутич­ного ребенка включает:

— словесную регуляцию его поведения;

— организацию ориентировочно-исследовательской деятель­ности;

— проведение специальных пропедевтических упражнений.

Подход к обучению аутичного ребенка основывается на прин­ципе стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психи­ки и преобладающих интересов.

Лечебно-педагогическая работа с детьми с нарушениями об­щения имеет комплексный характер и включает медикаментозную, психологическую и педагогическую коррекцию. Важное значение имеет медикаментозное лечение, которое проводится строго диф­ференцирование, с учетом медицинского диагноза и преобладаю­щих психомоторных нарушений. Основную группу детей с нару­шениями общения составляют дети с ранним детским аутизмом (РДА). При лечении детей с РДА важно четко различать прояв­ления аутизма как аномалии развития и как синдрома шизофрени­ческого процесса. При наличии выраженных психопатологичес­ких расстройств в виде аффективной возбудимости, агрессивности, двигательной расторможенности с проявлением импульсивно-сте­реотипного поведения применяют нейролептики с антипсихотиче­ским действием: неулептил в дозе 4-10 капель (1 мг = 10 каплям), малые дозы галоперидола (до 4 капель в сутки). При наличии пси­хомоторного возбуждения назначают малые и терапевтические дозы меллерила (сенапакса) — 25-50 мг в сутки. Отмечается, что френолон выравнивает поведение, уменьшает страхи и навязчивое поведение. Для выравнивания поведения и установления лучшего контакта с окружающими назначают амитриптилин (триптизол). При сочетании общего возбуждения с нарушениями сна назначают барбитураты, антигистаминные препараты, седативную терапию (пипольфен, димедрол, препараты брома).

При сочетании различных психопатологических расстройств, что является наиболее частым, назначают комбинированное ле­чение.

При наличии нерезко выраженной тревожности, возбудимости, нарушений сна назначают препараты типа сибазона, грандаксина.

При аутизме на фоне органического поражения ЦНС указан­ные выше препараты сочетают с назначением лекарств, нормали­зующих внутричерепное давление (диакарб, триампур и др.).

В тех случаях, когда синдром раннего детского аутизма имеет место у детей с задержкой психического развития, с умственной отсталостью, показано назначение также препаратов, улучшающих обменные процессы в ЦНС и мозговое кровообращение: витамины группы В, особенно витамин В6, пантогам, когитум, энцефабол, циннаризин, кавинтон.