Острые нарушения мозгового кровообращения

Коматозные состояния.

Черепно-мозговая травма.

Эпилептический припадок и статус.

Острые нарушения мозгового кровообращения.

План

Г.

МИХИТАРОВ В.И..

Преподаватель

Острые расстройства мозгового кровообращения, нередко приводящие к коме, возникают вследствие тромбоза, эмболии, спазма мозговых сосудов, а так же при кровоизлиянии в головной мозг. Мозговые нарушения наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе, септическом эндокардите, пороках сердца, заболеваниях сердца с нарушением сердечного ритма и образованием внутрисердечных тромбов и др.

Нарушения мозгового кровообращения могут протекать в виде следующих клинических вариантов:

1. Начальные проявления нарушения мозгового кровообращения;

2. Переходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия);

3. Инсульт (геморрагический, ишемический, малый);

Первые два варианта не требуют проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, в отличии от инсульта, при котором эти мероприятия должны обязательно проводиться.

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения могут возникать в результате атеросклероза церебральных сосудов, гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии. Клинически они проявляются в виде снижения памяти и работоспособности, приступов головной боли, головокружения, шума в ушах, особенно при появлении провоцирующих факторов, например при переутомлении.

Лечение состоит в терапии вызвавшего их заболевания, нормализации режимов труда и отдыха, назначении седативных средств, улучшающих мозговое кровообращение средств (кавинтон, циннаризин), и препаратов, способствующих нормализации обменных процессов и функционированию головного мозга (ноотропил, аминалон, танакан).

Переходящие нарушения мозгового кровообращения. В своей основе имеют спазм или закупорку (тромбоз, эмболию) мозговых сосудов небольшого диаметра, что может приводить к поражению (кровоизлиянию, инфаркту) незначительных участков головного мозга. Включение компенсаторных механизмов (например коллатерального кровообращения) быстро приводит к купированию возникших симптомов, поэтому о переходящем нарушении мозгового кровообращения принято говорить, если клиническая картина сохраняется не дольше одних суток. Симптомы могут быть как общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, оглушение, менингиальные симптомы), так и очаговые, зависящие от того, какая область головного мозга поражена (парезы и параличи, нарушение кожной чувствительности, зрения, слуха, речи и т.д.).

Транзиторные ишемические кризы характеризуются очаговыми и реже общемозговыми симптомами.

При гипертонических церебральных кризах появляются общемозговые симптомы (головная боль, тошнота и рвота на фоне артериальной гипертензии) могут возникать менингеальные симптомы вследствие отека головного мозга; при острой гипертонической энцефалопатии возникают стойкие органические симптомы.

Лечение переходящих нарушений мозгового кровообращения такое же как и инсультов.

Инсульт

Это клинический синдром, характеризующийся поражением (гибелью) участка мозговой ткани вследствие остро развивающегося нарушения мозгового кровообращения и сопровождающийся стойкой неврологической симптоматикой, быстро возникающими клиническими жалобами и симптомами утраты очаговых, мозговых или общемозговых функций, длящимися более 24 часов.

Различают:

· Ишемический инсульт, вызванный закупоркой (тромбозом, эмболией) церебрального сосуда.

· Геморрагический инсульт или мозговое кровоизлияние, вызванное нетравматическим разрывом сосуда (аневризмы, артериальная гипертензия, мигрень, факторы влияющие на свертываемость крови).

Диагностика инсультов основывается на клинических данных и на некоторых дополнительных исследованиях (в специализированных лечебных учреждениях):

Люмбальная пункция

Эхоэнцефалоскопия

Компьютерная томография

Ультразвуковое (допплеровское) исследование мозговых сосудов

Ангиография мозговых сосудов

Значение определения характера инсульта (дифференциальная диагностика) очень велико для определения тактики лечения.

В течении инсультов принято различать 3 периода:

1. Острый

2. Восстановительный

3. Резидуальный (период остаточных явлений)

Лечение инсультов должно проходить только в стационаре в неврологическом отделении или в отделении реаниматологии и интенсивной терапии.

Клиническая картина при инсультах включает общие симптомы и неврологические признаки очаговых поражений

Общие симптомы: помимо потери сознания к ним относятся тяжелые расстройства дыхания, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, ослабление рефлексов, рвота, непроизвольное отделение мочи и кала.

Местные симптомы: моно- и гемипарезы, нарушения чувствительности.

Ишемический инсульт Причиной его чаще всего является атеросклеротическое поражение мозговых сосудов, что приводит к их тромбозу. Перед развитием инсульта нередко появляются его предвестники в виде переходных нарушений мозгового кровообращения.

При ишемическом инсульте наблюдаются более или менее выраженные общемозговые и очаговые симптомы, зависящие от локализации и величины очага поражения. Сознание может быть не нарушено, при нарушении его – оно неглубокое и непродолжительное. При поражении ствола головного мозга могут быть нарушения глотания и дыхания. При тромбозе лицо бледное, при эмболии цианотичное. АД нормальное или пониженное.

Эмболия мозговых сосудов – возникает внезапно, в связи с чем клиническая картина напоминает кровоизлияние в головной мозг. При этом наблюдаются резкие головные боли, головокружение, рвота, парезы конечностей и потеря сознания. Возможны двигательное возбуждение, судорожные подергивания и быстрое развитие гемиплегии. Эмболии мозговых сосудов развиваются при септическом эндокардите, пороках сердца. Газовая эмболия – при баротравме легких. Жировая эмболия – при переломе костей, особенно трубчатых.

Геморрагический инсульт может происходить в виде кровоизлияния в вещество головного мозга (паренхиматозное кровоизлияние), подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) или в желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние).

Внутримозговое кровоизлияние возникает остро, внезапно (раньше называли апоплексический удар). Инсульт чаще развивается в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Появляется сильная головная боль, потеря сознания. АД повышено, дыхание шумное. Голова и глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария, лицо гиперемировано. Перед приступом могут быть предвестники: головная боль, прилив крови к лицу, «мелькание мушек» перед глазами. Возникает инсульт чаще днем во время физических нагрузок, эмоциональных стрессов, перегревания на солнце.

Вследствие раздражения мозговых оболочек излившейся кровью возникают менингиальные симптомы, регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Развивается гемиплегия, ассиметрия лица. Нарастает отек мозга, могут появляться расстройства дыхания, кровообращения, судороги. Очень быстро могут развиться пролежни, пневмонии.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает обычно у лиц молодого возраста, его причиной является разрыв аневризмы мозгового сосуда. Внезапно (после физического или психоэмоционального напряжения, незначительной травмы) появляется сильная головная боль, психомоторное возбуждение. Развивается картина геморрагического инсульта. В ликворе имеется примесь свежей крови.

Вентрикулярное (желудочковое) кровоизлияние – при этом имеются выраженные стволовые нарушения (шумное периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, снижение АД, гипертермия) больной быстро впадает в кому, быстро наступает смерть.

Лечение:

На догоспитальном этапе неотложная помощь:

Уложить на спину, приподнять голову на 15-30⁰.

Расстегнуть стесняющую одежду.

Очистить полость рта если есть рвота, убрать зубные протезы

Лечебные мероприятия:

Устранение гипоксии, поддержание нормальной гемодинамики, купирование судорожного синдрома.

При наличии признаков гипоксии (одышка, цианоз, набухание шейных вен, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры) больному очищают полость рта, вводят воздуховод, начинают оксигенотерапию, при необходимости проводят ИВЛ.

Снижение давления производят, если давление свыше 200 систолическое, 120 диастолическое на 10-15% от исходного.

При возникновении судорог – противосудорожные препараты (седуксен).

В стационаре уход и лечение:

Легко усвояемая пища, если больной в коме, то зондовое питание или парентеральное питание.

Профилактика пневмоний, стоматита, уроинфекции, каждые 2-3 дня очистительная клизма.

Лечение направлено на улучшение обменных процессов в нервной ткани и в ее защите от повреждения – нейропротекция (ноотропил, контрикал, гордокс).

Эпилептический припадок и статус

Об эпилептическом статусе говорят, когда судороги при эпилепсии продолжаются в течение 30 минут и более, либо когда каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий.

Припадок состоит из 4 фаз:

Фазы предвестников (аура).

Фазы тонических судорог, переходящих в клонические.

Эпилептической комы.

Послеприпадочного сна.

После ауры, которая длится несколько минут, больной теряет сознание и падает. Появляются генерализованные тонические судороги, продолжительностью до полуминуты. Дыхание задерживается, шейные вены набухают, лицо становится бледным с постепенно нарастающим цианозом. Затем развиваются клонические судороги. Дыхание шумное. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Изо рта пена. Нередко непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. Наступает мозговая кома. Больной не реагирует на раздражители. Затем наступает глубокий сон. В некоторых случаях после судорожного припадка больной в течение определенного времени дезориентирован, испуганно оглядывается по сторонам, не может связно говорить, пытается куда-то идти. Иногда большие припадки следуют друг за другом настолько часто, что больной не приходит в сознание – возникает так называемый эпилептический статус, который может закончиться смертью вследствие отека мозга, легких, нарушений сердечной деятельности или паралича дыхания.

Лечение эпилептического статуса:

Больного уложить на живот, несколько положив на бок. Необходимо предохранять его от ушибов об острые предметы. Нельзя удерживать больного.

Для профилактики прикусывания языка рекомендуют разжать челюсти с помощью шпателя, обмотанного ватой, марлей и ввести между коренными зубами бинт (матерчатый валик).

Для поддержания проходимости дыхательных путей вводится воздуховод, однако иногда требуется интубация трахеи. Проводится оксигенотерапия через катетер или маску.

Медикаментозная терапия состоит из внутривенного введения диазепама (седуксена).

При отсутствии эффекта применяют средства для наркоза: оксибутират натрия или гексенал. Проводят лечение отека мозга с использованием осмодиуретиков, купирования гипертермии, нормализации кислотно-основного состояния.

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма классифицируется на открытую (если имеется рана мягких тканей головы с повреждением сухожильного шлема) и закрытую.

Открытая черепно-мозговая травма делится на проникающую (при повреждении твердой мозговой оболочки) и непроникающую.

Выделяют следующие основные клинические формы закрытой черепно-мозговой травмы:

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга.

3. Сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга

Это травма вещества мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения. Гидродинамический удар приводит к отеку головного мозга и его оболочек, а при тяжелых сотрясениях – к точечным кровоизлияниям в вещество мозга.

Эти явления наблюдаются в течение 1-2 недель, иногда и более.

Клиника: по выраженности клинических симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую степень сотрясения мозга. При легкой степени имеется кратковременная потеря сознания, пострадавший жалуется на головную боль, слабость, тошноту, головокружение, шум в ушах. При средней степени потеря сознания продолжается несколько часов, наблюдается ретроградная амнезия, тошнота, рвота, общая слабость, ослабление рефлексов, брадикардия. При тяжелой степени коматозное состояние, длительная ретроградная амнезия. При обследовании обнаруживают расширенные зрачки, слабый пульс, поверхностное дыхание, отсутствие рефлексов, недержание мочи и кала. При тяжелой степени сотрясения мозга может наступить смерть при явлениях остановки дыхания.

После сотрясения мозга у больных длительно остаются головные боли, головокружение, шум в ушах, раздражительность, общая слабость, нарушение равновесия.

Оказание первой помощи: физический и психический покой. Транспортировка в стационар на носилках в положении лежа с приподнятой головой и повернутой набок. К голове прикладывают холод. Обезболивание.

Госпитализация показана при любой степени сотрясения мозга.

Лечение:

Постельный режим при легкой степени – 10 суток, при средней на 20 дней, при тяжелой – 30 суток. Дегидратационная терапия при появлении признаков повышения внутричерепного давления (замедление пульса, усиление болей) – внутривенно гипертонический раствор глюкозы, сернокислую магнезию, спино-мозговые пункции. Мочегонные, витаминотерапия.

Прогноз благоприятный (за исключением тяжелой степени). Больной может вернуться к работе через 2-8 недель после выписки из стационара.

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга отличается от сотрясения наличием макроструктурных участков повреждения мозгового вещества разной степени.

Участок мозга повреждается в месте прямой травмы или на стороне, противоположной травме (противоудар).

В зависимости от степени ушиба патоморфологические изменения в мозге будут различные. При легкой степени ушиба будут участки локального отека вещества мозга, точечные кровоизлияния. При средней – мелкоочаговые кровоизлияния, участки геморрагического пропитывания, небольшие очажки размягчения при сохранности конфигурации борозд и извилин головного мозга. При тяжелой степени – участки травматического разрушения мозговой ткани с образованием детрита, множественными геморрагиями (жидкая кровь или сгустки). Утрачивается конфигурация борозд и извилин.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания после травмы длительностью от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания обычно бывают жалобы сходные с таковыми при сотрясении мозга (головная боль, головокружение, тошнота и др.). Имеется ретроградная амнезия, рвота, иногда повторная. Умеренная брадикардия, иногда артериальная гипертензия.

Неврологическая симптоматика (нистагм, легкая анизокория, менингиальные симптомы) обычно регрессируют через 2-3 недели после травмы.

Ушиб средней степени характеризуется потерей сознания на срок от нескольких десятков минут до 4-6 часов; выраженной ретроградной и антеградной амнезией, сильными головными болями, многократной рвотой. Переходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия (40-50 уд/мин) или тахикардия – до 120 уд/мин, повышение АД до 180 мм рт ст, учащение дыхательных движений до 30 в минуту. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др.

Ушиб тяжелой степени – при нем потеря сознания будет от нескольких часов до нескольких недель. Нарушения жизненно важных функций будут выражены сильнее. Часто выражено двигательное возбуждение. Могут выявляться парезы конечностей. Иногда отмечаются генерализированные судорожные припадки. Общемозговые, особенно очаговые, симптомы регрессируют медленно, часто наблюдаются выраженные остаточные явления в двигательной и психической сферах.

Оказание первой помощи аналогичное при сотрясении головного мозга.

Лечение в нейрохирургическом или реанимационном отделении.

Сдавление головного мозга

Возникает при тяжелой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внутричерепным кровоизлиянием или отеком мозга. При небольших гематомах или компрессии костными отломками уменьшение емкости черепа легко компенсируется за счет так называемых резервных пространств. Наиболее частой причиной сдавления является прогрессирующая гематома в эпидуральном и субдуральном пространстве.

Клиника: при осмотре обнаруживаются общие и очаговые симптомы. Больные жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту. Признаком прогрессирующей гематомы является замедление пульса до 40-50 уд/мин, которое сменяется тахикардией, аритмией. В тяжелых случаях, при сдавлении продолговатого мозга, наступает урежение дыхания, затем его остановка. Зрачок расширяется, определяется застойный сосок зрительного нерва. Для постановки диагноза важен светлый промежуток, во время которого очаговые симптомы еще не определяются. Длительность светлого промежутка от нескольких часов до нескольких дней.

При эпидуральной гематоме промежуток короткий, при субдуральной – длинный, причем симптомы нарастают медленно. По мере повышения внутричерепного давления возникают двигательное возбуждение, галлюцинации, бред, а затем оглушение, сопор, кома. Для диагностики используются электроэнцефалография, компьютерная томография, эхоэнцефалография и другие методы.

Лечение: При постановке диагноза внутричерепного кровоизлияния и уточнения локализации гематомы над этим местом делается трепанация черепа, опорожняют гематому, останавливают кровотечение. После операции – постельный режим 3-6 недель, дегидратационная терапия, антибиотики. Для уменьшения гипоксии и особенно при дыхательных нарушениях проводится искусственная вентиляция легких (в сочетании с транквилизаторами и наркотиками). Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки традиционно применяются кортикостероидные препараты, применяются препараты улучшающие кровоснабжение (трентал, реополиглюкин).

Осложнениями сдавления и ушиба мозга могут быть парезы конечностей, нарушение зрения, речи.