Детская форма миастении (серонегативная)

Начинается около 10 лет или в препубертатном периоде у мальчиков с глазных симптомов, далее присоединяются слабость лицевых мышц, утомляемость в конечностях. Дыхание, речь и глотание не нарушаются. Течение: неуклонно прогрессирующее или ремиттирующее со спонтанными ремиссиями. Может наблюдаться генерализованная форма.

С целью выявления патологиче­ской утомляемости исследуется сила отдельных мышечных групп. Например, больной должен громко считать, длительно жевать, при­седать и вставать. Данные нагрузочные тесты будут приводить к раз­витию мышечной слабости, которая купируется при проведении прозериновой пробы: подкожное введение 0.05%-1.0 прозерина (результат оценивается через 30 минут). Обязательно пациентам проводится КТ переднего средостения для выявления тимомы, гиперплазии или атрофии вилочковой железы.

Необходимо помнить, что при миастении могут возникать кризы генерализованной мышечной слабости (миастенические кризы). Важно дифференцировать эти кризы от холинергических, вызванных передозировко антихолинэстеразных (см. таблицу).

Таблица. Дифференциальная диагностика миастенического и холинергического кризов.

Миастенический	Холинергический
Конкурентный блок нервно-мышечной проводимости	Неконкурентный блок нервно-мышечной проводимости при передозировки АХЭС
Быстрое развитие: часы – минуты	Медленное развитие: сутки и более
Мидриаз	Миоз + парез аккомодации
Сухость кожи и снижение выделения всех секретов организма	Гипергидроз, гиперсаливация
Повышение АД, ЧСС, одышка, ортопноэ	Понижение АД, ЧСС
Задержка мочеиспускания	Учащенное мочеиспускание
Парез кишечника	Диарея, усиление перистальтики кишечника, рвота
Отсутствуют фасцикуляции мышц	Генерализованные фасцикуляции мышц, крампи
Введение прозерина вызывает регресс симптомов	Введение прозерина вызывает усиление выраженности симптомов
Лечение: - прозерин 0.05%-1.0 п/к, в/в последовательно 3 раза через 30 минут - при отсутствии эффекта→ИВЛ - при тяжёлой форме: пульсотерапия глюкокортикостероидами→1000-2000 мг преднизолона в/в кап/сут; одновременно препараты калия; плазмаферез – замещение 2-3 л плазмы 3р/нед и гемосорбция; иммуноглобулин 2г/кг массы тела/сутки в/в № 2-5	Лечение: 1. Отмена АХЭС 2. Восстановление проходимости дыхательных путей 3. Интубация, ИВЛ

Течение и прогноз зависят от формы миастении, а также от эф­фекта при терапии антихолинестеразными препаратами. Лечение:

1) АХЭС – снижают распад ацетилхолина в синапсах, увеличивают мышечную силу

v Калимин (пиридостигмин) 60мг по ½ табл 3р/д во время еды, можно увеличивать дозу до 1-2 табл каждые 4-6 часов. Действие наступает через 10-30 мин, пик действия через 2 ч, уменьшение эффекта в течение последующих 2 часов

v Прозерин 15-30 мг внутрь или 0.5-1.5 мг п/к для быстрого и кратковременного эффекта (например, перед обедом)

v Галантамин

2) Препараты калия: оротат калия (нестероидный анаболик) до 3-4 г/сут

3) Глюкокортикостероиды при снижении эффекта АХЭС: преднизолон 15-20 мг/сут, увеличивать дозу на 5мг каждые 2-3 дня, положительный эффект наступает в течение 2-6 недель. Либо 1мг/кг каждый день, при достижении эффекта приём через день. Либо 10-20 мг/нед через день, увеличивать дозу на 10-20 мг /нед, при достижении эффекта уменьшать дозу на 10мг/мес→20-30мг через день→уменьшать дозу на 2.5-5.0мг каждые 1-2 мес→5-20 мг через день и другие схемы

4) Иммунодепрессанты:

v Азатиоприн 50мг (2мг/кг/сут). Положительный эффект наступает через 6-12 недель, максимальный эффект через 1 год

v Циклоспорин 3-6 мг/кг/сут в 2 приёма каждые 12 часов

v Циклофосфан 3-5 мг/сут внутрь или в/в 5 дней

5) антагонисты альдостерона: верошпирон (калийсбеегающий диуретик) – задерживает калий в организме

6) При отсутствии эффекта от АХЭС, при генерализованной форме миастении, при тимоме или липерплазии вилочковой железы

2. Миастенические синдромы:

Патогенетические основы развития миастенических синдромов:

1) Постсинаптические дефекты: дефицит ацетилхолинэстеразы (АХЭ), врождённая недостаточность синаптических щелей, дефицит и короткое время активации ацетихолиновых рецепторов, аномалии кинетики рецепторов при их достаточном количестве;

2) Пресинаптические дефекты: нарушение ресинтеза ацетилхолина, недостаточность синаптических везикул, сокращение выделения медиатра

• миастения новорожденных - наблюдается у детей, рожденных от матерей, страдающих миастенией, в результате трансплацентарной передачи антител к ацетилхолиновым рецепторам. У детей налюдается слабый крик при рождении, генерализованная гипотония, недостаточно выраженная мимика, трудности при кормлении из-за утомляемости. Хорошо купируется антихоли­нэстеразными средствами (позерин 0.05%-1.0 п/к перед каждым кормлением) и исчезает к 1 месяцу;

• врожденная миастения – предположительно имеет аутосомно-рециссивное наследование, чаще болеют мальчики. К первым симптомам относятся офтальмоплегия, симметричный птоз, может быть лёгкая слабость мимических мышц;

• семейная инфантильная миастения – начинается в раннем грудном возрасте с птоза, генерализованной слабости, нарушется кормление, развивается дыхательная недостаточность с апноэ. Сочетается с врождённым артрогриппозом;

• миастенический синдром, сочетающийся с гипотонией мышц, гипорефлексией и недоразвитием синаптического аппарата. Встречается редко, боле­ют девочки. С рождения отмечается диффузная мышечная гипотония с угасанием сухожильных рефлексов, дизрафические черты: асимметричное развитие лица, туловища, молочных жёлез, spina bifida. В подро­стковом возрасте появляется патологическая мышечная слабость и утомляе­мость, которая снимается прозерином. При электронной микроскопии обнаруживается дисплазия нервно-мышечных синапсов;

• миастенические синдромы при интоксикациях - наблюдаются чаще при ботулизме, передозировке антибиотиков, чаще аминогликозидов (неомицин, канамицин, гентамицин, стрептомицин, амикацин), которые снижают чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину, истощают запасы ацетилхолина; при приёме D – пеницилламина, способствующего выработке антител к ацетилхолиновым рецепторам. На ЭНМГ: симптомы миастении;

• миастенический синдром с медленным закрытием ионных каналов в ацетилхолиновых рецепторах скелетных мышц – аутосомно-доминантное наследование. Проявляется слабостью шейных, лопаточных мышц («свислая голова»), глазодвигательных мышц (офтальмоплегия с диплопией и птозом), возможна проксимальная атрофия мышц, наблюдается непереносимость физических нагрузок. Проба с АХЭС отрицательная (нет реакции на прозерин). На ЭНМГ: ритмическая стимуляция с частотой 3 Гц вызывает патологическое снижение амплитуды М – ответа. При биопсии мышц: увеличение I типа волокон, пучковая атрофия, агрегация микротрубочек, дефекты конфигурации концевых пластинок;

• синдром Ламберта-Итона – паранеопластический синдром со слабостью и утомляемостью проксимальных мышц конечностей при относительной сохранности бульбарных и глазодвигательных мышц. Патогенез: развитие аутоиммунной реакции против пресинаптической мембраны с формированием пресинаптического блока у лиц с определённым статусом гистосовместимости HLA.

Причины:

а) Карцинома

б) Плоскоклеточная опухоль бронхов

в) Нефробластома

г) Ретикулосаркома

д) Опухоль молочной железы

е) Аденокарцинома простаты, прямой кишки

ж) Острый лейкоз

з) Приём препарата неомицина

Чаще блеют мужчины старше 40 лет. Характерен феномен «врабатывания»: уменьшение слабости после физической нагрузки, затем вновь возникает утомление. Сухожильные рефлексы угнетены. Типичная миопатическая походка (слабость мышц тазового пояса и бёдер). Вегетативные симптомы: ортостатическая гипотензия, гипосаливация, снижение потоотделения, парестезии в конечностях, импотенция. В крови обнаруживаются антитела к ионным каналам кальция Ca²⁺.

Лечение: назначаются следующие группы препаратов:

1) антнхолинэстеразные - прозерин. галантамин. калимин;

2) глюкокортикостероиды;

3) антагонисты альдостерона (верошпирон):

4) нестероидные анаболики (оротат калия);

При отсутствии эффекта - тимэктомия.