Занятие №6 питание больных в первые часы и дни после перенесенных операций

Общее понятие о лечебных столах. Организация, порядок, санитарное обеспечение питания хирурги-ческого больного с общим и постельным режимом. Контроль передач и личных продуктов больного. Кормление тяжелых больных. Особенности зондового энтерального питания. Питание через гастростому. Понятие о парентеральной инфузионной терапии.

Цель занятий. Студенты изучают принципы питания хирургических больных, порядок питания больных в хирургическом стационаре, учатся на практике раздавать пищу больным со свободным и постельным режимом, кормить тяжелобольных, включая питание через назогастральный зонд и гастростому, провести уборку, обработку посуды, знать особенности хранения и правила передачи личных продуктов больным.

План занятия. Занятие проводится в хирургическом отделении. Во время завтрака занятия переносятся в буфетную, раздаточную и столовую, где студенты на практике знакомятся, как организовано питание больных, а также участвуют в кормлении тяжелобольных.

Оснащение. Таблицы, схемы, назогастральный зонд, шприц Жане, воронка, моющие средства.

Содержание занятия.

Общее понятие о лечебных столах

Стол 0. Назначается больным после тяжелых операций (на пищеводе, желудке, кишечнике), а также тяжелым больным в полусозна­тельном состоянии. Это жидкий стол с щажением желудочно-кишечного тракта. В его состав входят су­пы слизистые, протертые, заправленные молоком и сливочным маслом, бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком. Частый прием пищи. По химическому составу и калоражу стол резко дефицитный.

Стол 1а. Назначается в первые 12–­14 дней лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диета с максимальным щажением и исключением механических и химических раздражителей слизистой желудка.

Общие правила: постельный режим, частая еда, ограничение соли, витамины. Все блюда даются в жидком виде или в виде желе.

Стол 16. Назначается на вторые 12–­14 дней противоязвенного лечения. Исключены механические и химические раздражители слизис­той желудка. Однако, он является более нагрузочным, чем стол 1а. Добавляют к столу 1а мясные и рыбные кнели, фри­кадельки, протертые жидкие каши со сливочным маслом, сухари, сырые овощи или фруктовые соки, на­стой шиповника.

Стол 2. Назначается при гастритах с пониженной кислотностью, при ахилии, хронических колитам (с нерезкими симптомами раздражения), больным в тяжелом общем состоянии, когда показано полноценное питание, а стол 15 обременителен. Исключены ме­ханические раздражители слизистой желудка. Включает химичес­кие возбудители секреций.

Стол 4. Диета исключительного щажения, назначается больным при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Общие правила; еда 4­–5 раз в день небольшими порциями. По­варенная соль в умеренном количестве. Стол назначается на короткое время, а затем больной переводится на более разно­образную пищу.

Стол 5. Назначается при заболеваниях печени и желчных путей, а также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации.

Стол 5а (протертый). Назначается при холециститах в стадии обостре­ния. При хронических гепатитах и холециститах, если имеют­ся явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Это тот же стол 5, но все дается в протертом виде, хлеб белый. При наличии сопутствующего колита молоко в чистом виде исклю­чается.

Стол. 7. Ахлоридная (бессолевая) диета, назначается при хронических и острых не­фритах, при заболевании сердечно-сосудистой системы с декомпенсацией, травмах, при аллер­гических заболеваниях. Количество жидкости по состоянию больного.

Стол 9. Стол индивидуальный, вегетарианский, назначается больным с сахарным диабетом. Включает творог, кефир, овощи, солянки из овощей, отварное мясо. Имеется ограничение сахара.

Стол 10. Сходен со столом 7. Назначается больным с патологией сердечно-сосудистой системы с резко выраженной декомпенсацией. Стол ахлоридный с ограничением белков, жиров, углеводов и жидкости.

Стол 15. Общий стол рационального физиологического питания, обеспечивающий поступление в организм необходимого строительного и энергетического материала, витаминов, минеральных солей. Кулинарная обработка и приготовление блюд обычное.

Стол 15 назначается во всех случаях, когда больной не требует лечебного питания.

Диета типа Мейленграхта (сходна со столом 1а) назначается при яз­венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Разрешается хлеб белый, черствый, без короч­ки. Питание шестиразовое.

Диета 11 – панкреатическая, назначается при заболевании поджелудочной железы.

Организация, порядок, санитарное

обеспечение питания хирургического больного

с общим и постельным режимом

Особые требования предъявляются к санитарному режиму отделений для получения, раздачи и приема пищи больными. Нарушение гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний. Помещение должно содержаться в образцовой чистоте. Ежедневно после каждого приема пищи производится проветривание, влажная уборка помещений буфетной и столовой дезинфицирующими средствами. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетной. Он подлежит хранению в специально выделенных для этой цели местах, лучше шкафах.

Готовую пищу доставляют в раздаточную и буфеты в предварительно хорошо промытых термосах или в посуде с плотно закрывающимися крышками. Медицинский работник, принимающий участие в кормлении, должен надеть халат, на котором написано «для раздачи пищи», вымыть руки и продезинфицировать их раствором хлорамина или 80% раствором этанола, или 0,5% раствором гибитана (хлоргексидина биглюконата).

При раздаче пищи необходимо строго соблюдать сроки реализации продукции, следить за тем, чтобы пища имела привлекательный внешний вид, воз6уждала аппетит. Больных со свободным режимом кормят в столовой согласно 15 столов по Певзнеру. Важно следить за тем, чтобы больной получал назначенный ему стол. Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается.

Питание больных в первые часы и дни после перенесенных операций зависит от характера и вида перенесенной операции, от метода обезболивания. После операций на желудочно-кишечном тракте питание больных начинается с 3-х суток. После операции под наркозом питание проводится позже, чем после оперативного вмешательства под местным обезболиванием.

Обработка посуды после кормления больных.

Мытье посуды после кормления больных осуществ-ляется разным способом и с помощью механической моющей машины. При мытье посуды ручным способом оборудуются трехгнездовые ванны. Режим мытья посуды включает механическое удаление остатков пищи; мытье посуды щеткой в воде при температуре 45–48°С с добавлением моющих средств, 1% раствор тринатрий-фосфата и 0,5–2% раствора кальцинированной соды; мытье посуды при температуре 50°С с добавлением осветленного раствора хлорной извести; ополаскивание посуды горячей водой не ниже 70°С, просушивание в сушильном шкафу или на решетке. Мытье обеденных приборов производится так же, как и мытье столовой посуды, но вымытые приборы следует обязательно кипятить или прожаривать в сухожаровом шкафу. Щетки и мочалки, которым пользуются для мытья посуды, подлежат тщательному мытью, кипячению в 1% растворе кальцинированной соды и просушиванию.

Санитарное состояние хирургического отделения зависит и от правильного сбора, хранения и удаления пищевых отходов. Для сбора отходов используются металлические ведра или баки с крышками, которые при заполнении очищают, обрабатывают 2% раствором кальцинированной соды или 2% раствором хлорамина, ополаскивают водой и просушивают.

Контроль передач и личных продуктов больного

Большое значение имеет контроль за передачами и хранением личных продуктов больных. В каждом отделении оговаривается перечень продуктов, разрешенных для передач. Сухие продукты хранятся в прикроватной тумбочке, а скоропортящиеся – специально выделенном холодильнике в пределах разрешенного врачом количества и ассортимента. Задача медицинского персонала - ознакомить больных со сроками хранения продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль содержимого тумбочек и холодильников, при обнаружении продуктов сомнительного качества или несоответствующих назначенной диете выбросить их или возвратить, обязательно подчеркивая нежелательные осложнения после приема недоброкачественной пищи.

Хранение продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых пакетах. Внушается больным мысль об опасности переедания при хирургических заболеваниях. В условиях широкого распространения среди населения ожирения целесообразно ограничить количества высоко-калорийных продуктов.

Кормление тяжелых больных

Кормление тяжелобольных входит в обязанности палатной сестры. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, естественные отправления завершены, палаты убраны, проветрены. Необходимо помочь больным вымыть руки и лицо перед едой. Степень участия сестры в кормлении зависит от состояния больного. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно защитив грудь больного салфеткой, приподняв головной конец кровати или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии, медсестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Особенности зондового энтерального питания. Питание через гастростому. Понятие о парентеральной инфузионной терапии

Если в силу заболевания больной не может или ему противопоказано питание естественным путем, прибегают к искусственному питанию, которое может быть зондовым энтеральным, зондовым (через стому) и парентеральным.

Зондовое питание проводится в трех видах: 1) через оро- или назогастральный зонд; 2) через гастростому; 3) через еюностому.

Зондовое питание позволяет ввести достаточное количество необходимых питательных веществ, компенси-ровать энергетические затраты организма и может проводиться длительное время. Необходимым условием зондового питания является отсутствие механических препятствий в желудочно-кишечном тракте дистальнее места введения зонда и нормальная моторно-эвакуаторная функция кишечника.

Зондовое энтеральное питание применяется: 1) после травмы ротовой полости, гортани, глотки, пищевода или после операций на них; 2) после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности пищевари-тельного тракта; 3) при тонкокишечных свищах; 4) при нарушении акта глотания; 5) при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей сознания и других коматозных состояниях; 6) при неудалимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих обтурацию просвета этих органов.

Особенности зондового энтерального питания. Для энтерального зондового питания используются мягкие пластмассовые, силиконовые или резиновые трубки с наружным диаметром 3–5 мм. При длительном стоянии зонда больные легче переносят назогастральное или назоинтестинальное введение, чем введение через рот. Если зонд вводят во время операции, то дистальный его конец устанавливают в начальном отделе тощей кишки или на 20–30 см дистальнее наложенного анастомоза. Облегчает проведение зонда наличие на его конце специальной оливы. Зондовое питание осуществляется специально подобранными смесями. Состав питательных смесей приближается к сбалансированному питанию: 80 г белка, 300 г углеводов, 80–100 г жиров и необходимое количество витаминов, микроэлементов, минеральных солей. Смеси для энтерального питания должны обладать хорошей усвояемостью, быть сбалансированными по заменимым и незаменимым факторам питания, стойкими при хранении, легко и быстро готовиться к употреблению, обладать высокой степенью дисперсности и легко проходить через зонды малого сечения, иметь достаточно высокую пищевую ценность и энергетическую плотность в расчете на 1 мл готовой смеси. Этим требованиям удовлетворяют смеси отечественного производства и зарубежные («Комплан» и др.). При их отсутствии могут быть использованы различные пищевые вещества в жидком и полужидком состоянии, гомогенизированные в миксере (куриный и мясной бульон, молоко, сливки, яйца, сахар, сливочное масло, фруктовые соки), а также детские пищевые смеси («Малыш», «Виталакт», «Детолакт» и др.). Эти смеси сбалансированы витаминами в энергетическом отношении, изготовляются из минерализованной молочной сыворотки, цельного молока, сливочного и растительного масла, наполнены витаминами А, В₁, В₂, В₆, Е, С, Д_2, Е, В_3, В₁₂, биотином, а также кальцием, железом, фосфором, медью, цинком, марганцем.

3ондовое питание может осуществляться фракционным методом постоянно капельно с помощью специальных дозирующих устройств. Интенсивность поступления пищевых смесей определяется субъективными ощущениями больного и состоянием стула. При быстром введении появляются боли в животе и повторный жидкий стул.

Питание через гастро- и еюностому. После наложения гастростомы кормление начинают на 2-е сутки. Вводят по 100–150 мл питательных смесей с интервалом 2–3 часа. С 5–7 дня переходят на введение 400-800 мл жидкой и кашицеобразной пищи 4 раза в день. При этом пищу вводят, подсоединив к зонду воронку или шприц Жане так, чтобы вместе с жидкостью в желудок не попадал воздух. После кормления проводят тщательный туалет кожи вокруг стомы, очищая ее от пищи, желудочного сока, смазывают ее пастой Лассара и закрывают марлевой салфеткой. При зондовом питании через тонкокишечный свищ во избежание регургитации трубка должна проводиться в кишку не менее чем на 40–50 см, а свищевое отверстие обтурироваться.

Парентеральное инфузионное питание. Парентеральное питание – это искусственное внутривенное обеспечение организма всеми необходимыми питательными веществами (водой, электролитами, белками, углеводами, жирами, витаминами и др.). Обычно, когда говорят о парентеральном питании, имеют в виду парентеральное покрытие потребности организма, прежде всего в белковом азоте (аминокислотах) и в энергонесущих веществах (углеводах и жирах).

Наибольшее значение парентеральное питание имеет при лечении хирургических больных. Парентеральное питание является одним из наиболее эффективных методов метаболической (энергетической и пластической) поддержки больных. В хирургии оно необходимо, прежде всего, истощенным больным, у которых из-за исчерпания энергетических и белковых резервов организма снижена эффективность репаративных процессов. Чаще всего это больные с тяжелыми изнуряющими заболеваниями, после тяжелых травм и операций, больные при гнойно-септических осложнениях травм и операций, больные, которые в течение длительного времени (более 3-х суток) не могут получать полноценное энтеральное питание.

При невозможности энтерального питания энергети-ческий компонент парентерального питания (растворы глюкозы с инсулином, но не жировые эмульсии) назначается с 1-го послеоперационного дня.

Что касается азотистого (аминокислотного) компонента парентерального питания, то время его назначение зависит от исходного соматического состояния больного.

У больных соматически сохранных, обладающих нормальной или большой мышечной массой, и тем самым значительным запасам белков, у больных, не изнуренных тяжелым заболеванием и имеющих нормальное питание, аминокислотное парентеральное питание назначается не ранее 3–4-го послеоперационного дня. Дело в том, что неистощенный организм больного в это время нуждается лишь в углеводной энергетической поддержке, способствующей усвоению собственных азотистых веществ и полному сгоранию жиров.

У ослабленных, истощенных больных, изнуренных интоксикацией и тяжелым заболеванием нет значительных эндогенных источников аминокислот (белков) и энергии (углеводов и жиров). Таким больным полноценное парентеральное питание (аминокислотное и энергетическое) необходимо назначать с первого послеоперационного дня, а в ряде случаев оно должно применяться как метод предоперационной подготовки.

Раннее и полноценное парентеральное питание – эта один из наиболее эффективных методов предоперационной подготовки и лечения в послеоперационном периоде тяжелых больных.

При необходимости полного длительного парентерального питания оно обычно проводится в течение всех суток в отдельную катетеризированную центральную вену. Следует помнить, что чем медленнее вводятся азотистые препараты (гидролизаты белков, смеси аминокислот) и жировые эмульсии, тем лучше они усваиваются.При быстром переливании азотистые препараты плохо утилизируются и выводятся с мочой, жировые эмульсии могут вызвать различные осложнения.

Контрольные вопросы:

1. Как организуется питание больных в хирургическом отделении?

2. Как проводится санитарное обеспечение питания хирургического больного?

3. Перечислите требования, предъявляемые к интерьеру и оснащению буфетных комнат и столовой.

4. Какие гигиенические мероприятия проводятся при подготовке к раздаче пищи?

5. Укажите особенности кормления больного в постели.

6. Как обрабатывается посуда после кормления больных?

7. Кто осуществляет контроль за правилами хранения личных продуктов больных?

8. Каков порядок хранения и обработки пищевых отходов?

9. Как проводится кормление тяжелого больного?

10. Какие показания имеются к искусственному питанию больных?

11. Как осуществляется зондовое энтеральное питание?

12. Как осуществляется питание через гастростому?

13. Назовите принципы назначения и проведения парентерального питания больных.