Принципы реабилитации

С позиций системного подхода к процессу реабилитации пред­полагается две его составляющих: с одной стороны, восстановле­ние здоровья и возможностей социального функционирования самого человека, с другой — готовность и возможность общества признать жизнеспособность инвалида, обеспечить реализацию его прав на равноправное участие в труде и жизни общества.

Системный подход в реабилитации, как указывает П.К.Ано­хин, учитывает клинико-биологический, социально-психологиче­ский, социально-экономический и другие аспекты. Основной эле­мент клинико-биологической подсистемы может быть выражен такими понятиями, как «адаптация», «компенсация». Основным элементом социально-психологической подсистемы принято счи­тать понятия «общение», «отношение», «взаимоотношение». Пси­хологический аспект подразумевает также изучение влияния раз­нообразных психологических факторов на процесс комплексной реабилитации. Социально-экономический аспект реабилитации тес­но связан со стоимостью затрат, экономической рентабельностью проводимых мероприятий. Объединение медицинской, психологи­ческой и социальной моделей реабилитации служит методологи­ческой установкой современной концепции реабилитации и обус­ловливает правильный подход к определению ее целей и задач. С по­зиций системного подхода к реабилитации были разработаны схе­ма этапов и основные принципы реабилитации больных.

Организационно-методические аспекты реабилитации отражены в основных ее принципах:

-единство психосоциальных и биологических методов воздей­ствия;

-раннее начало реабилитационных мероприятий;

- ступенчатость, преемственность и комплексность оказывае­
мой помощи;

- непрерывность и завершенность;

- целесообразность и индивидуальный подход в проведении
реабилитации;

- гибкость в системе реабилитационных воздействий.

На заре реабилитации, при медицинском подходе к ней, недо­статочно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной

средой. В последнее пятидесятилетие произошла переориентация большинства профессионалов на восприятие человека как психо­биосоциального существа, на развитие и формирование которого илияют биологические, социально-средовые и психологические факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает человека в обществе и с чем ему приходится сталки­ваться в жизни.

Согласно этой концепции в реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на орга­низм, и на личность, и на социум.

Принцип раннего начала реабилитации. Реабилитационные ме­роприятия должны начинаться еще на этапе лечения и дополнять его. Вследствие несвоевременного оказания помощи острая пато­логия, дисфункция переходят в хронические формы, а это чрежа-го отрицательными медицинским, трудовым и экономическим ре­зультатами. У детей с врожденной патологией реабилитация должна начинаться буквально с первых дней их жизни. Цель раннего вме­шательства — уменьшить осложнения, предотвратить развитие не­обратимых органических, психологических и функциональных из­менений, воздействие неблагоприятных влияний на трудовые на­выки или потенциальные возможности и тем самым обеспечить максимальную результативность реабилитации.

Реабилитация может проводиться на любом этапе болезни или функциональных нарушений независимо от места нахождения субъекта — в домашних условиях, в стационаре или учреждении первичной медицинской помощи, в реабилитационном центре, интернате или других социальных учреждениях. В зависимости от сроков болезни или наличия физического дефекта выделяют ран­нюю, этапную и позднюю реабилитацию.

Ранний, или начальный, этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования физического и психиче­ского дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность ре­абилитационных мероприятий и введение социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пас­сивно-потребительских стереотипов поведения.

На выбор комплекса реабилитационных мероприятий влияют клиническое, функциональное и психологическое состояние, сте­пень сохранности социальной компетентности индивида. Содер­жание и объемы терапевтических воздействий, цели и методы определяются также типом лечебного или социального учрежде­ния, в котором проводится реабилитация.

При острых заболеваниях или обострении хронических болез­ней первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции болезненной симпто-

матики подключают психосоциальные методы воздействия. Послед­ние, в свою очередь, носят постепенный и нарастающий характер с присоединением различных реабилитационных мероприятий.

На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами лекарствен­ных средств, а на первое место выступает психосоциальная кор­рекция. На данном этапе основное внимание уделяется обучению жизни с инвалидностью, повышению активности в обычной жиз­ни, восстановлению трудоспособности, привычных социальных ролей.

Поздняя реабилитация используется для инвалидов с много­летним стажем и направлена на поддержание или восстановление навыков самообслуживания, социальной ориентации в быту и средовом окружении, простейших трудовых навыков.

Принцип многоплановой преемственности и комплексности подра­зумевает проведение реабилитационных мероприятий специали­стами разного профиля и на разных уровнях — внутриведомствен­ном или межведомственном. Организация мероприятий строится по принципу «звезды»: медицинская, психологическая, соци­альная, педагогическая, профессиональная реабилитация. Эффек­тивность реабилитационных мероприятий во многом будет опре­деляться возможностью проведения необходимого в каждом кон­кретном случае комплекса медицинских и социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи.

Идеальным является возможность проведения комплексной реабилитации в одном учреждении (например, реабилитационном центре) с использованием знаний и опыта не одного профессио­нала, а команды, бригады специалистов. В бригаду включаются специалисты, необходимые для ведения каждого конкретного че­ловека с его индивидуальными потребностями. Обычно это врач, психолог, методист по лечебной физкультуре, массажист, физио­терапевт, социальный работник, окуппациональный терапевт (тру-дотерапевт, культтерапевт), при необходимости — логопед, со­циальный педагог и т.д. Бригадный подход обоснован, прежде всего, тем, что ни один участник терапевтической команды не в состоянии в одиночку воспринимать всю полноту информации о подопечном в окружающей его действительности. Каждый член бригады дополняет усилия других, и совместно принимается оп­тимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения — биологический, личностный и соци­альный. Важно в такой работе совместное обсуждение проблем подопечного с участием в этом его самого и желательно членов его семьи. Такая тактика позволяет не только выработать единый для всех членов команды взгляд на объект и процесс реабилита­ции, найти общий язык между специалистами, но и включить в

активную работу самого реабилитируемого и его ближайшее ок­ружение. Бригадная работа не только улучшает обслуживание по­допечного, но и способствует личностному и профессиональному росту занятых в ней специалистов, стимулирует их творчески, фор­мирует своеобразный стиль взаимоотношений между собой и с субъектом реабилитации.

При необходимости оказания помощи в различных учрежде­ниях, особенно принадлежащих разным ведомствам (здравоохра­нения, социального обеспечения, образования, культуры), важ­но обеспечить комплексный подход к удовлетворению потребно­стей реабилитируемого и единые терапевтические стратегии, со­гласовать действия отдельных лиц или органов.

Рационально параллельное проведение мероприятий с посто­янно увеличивающейся функциональной и смысловой нагрузкой, от простых процессов к сложным, т. е. поэтапно. Реабилитацион­ные мероприятия могут проводиться последовательно лишь при невозможности обеспечения параллельного процесса или при на­личии технологических его особенностей.

Каждый этап и вид реабилитации должны быть ориентированы на конкретную реально возможную задачу, о которой должен знать больной (инвалид) и к достижению которой он должен стремиться имеете со специалистами, так как неоправданный оптимизм или пессимизм могут дискредитировать реабилитацию как вид помо­щи и причинить ему вред. Достижение ожидаемого эффекта повы­шает уверенность в собственных силах и возможностях, позволяет успешно двигаться шаг за шагом к намеченной окончательной цели. Стратегической целью будут повышение самосознания лич­ности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к прежнему полноценному уровню соци­ального функционирования с восстановлением семейных, трудо­вых и других социальных связей.

Непрерывность реабилитации выступает краеугольным камнем эффективности. Длительность реабилитационного процесса опре­делятся потребностью в каждом конкретном случае — от несколь­ких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завер­шенной только тогда, когда личность во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня максимально возможно­го и приближенного к доболезненному.

На протяжении многих десятилетий в отношении инвалидов осуществлялась практика содержания их в специализированных больницах или интернатах. Это усугубляло стремление лиц с огра­ниченными возможностями к изоляции от общества. Установле­но, что в результате пребывания в течение нескольких лет в уч­реждениях закрытого типа, без естественного контакта с внешним миром, инвалиды обычно теряют навыки общения и жизнеобес­печения. Развивается явление «госпитализма», при котором паци-

енты боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не мо­гут найти свое место среди «здоровых», опасаются встречи с труд­ностями и неизвестностью.

Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает ока­зание помощи вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения инвалида со средой являются важ­нейшим фактором реабилитации и социализации. В понятие «со­циальная среда» входят семья, лица, с которыми человек обща­ется на работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, члены общественных организаций и групп самопо­мощи.

Особое значение имеет окружающая социальная среда для вос­питания и социализации ребенка. От того, каким способом осу­ществляется подготовка ребенка к взаимодействию с социумом, начиная от социально-ролевой игры и общеобразовательной уче­бы в период первичной социализации до формирования профес­сиональных намерений и ориентации, зависит готовность инди­вида к будущей профессиональной и общественной деятельности. Большое значение для ребенка с особыми нуждами имеет кон­такт со сверстниками. Он ведет к личному самоутверждению и формированию самосознания, через которое происходит самооп­ределение личности. Чтобы придать процессу социализации уп­равляемый характер, исключить элемент стихийности процесса, различными психолого-педагогическими приемами обеспечива­ют создание воспитывающей среды, организацию воспитатель­ной работы по развитию (или коррекции) личностных особенно­стей детей-инвалидов.

Характер общения и отношений инвалида с окружающими людь­ми во многом зависит не только от его личностных особенностей, но и от восприятия его окружением, готовности последнего ока­зать помощь и поддержку. Эффективность реабилитации заметно повышается, если она проводится в коллективе — в реабилитаци­онном центре, общественных организациях, а для детей — в до­школьных и образовательных учреждениях с интегративными фор­мами обучения (вместе с другими сверстниками).

Если человек длительное время был изолирован от социума в домашних условиях или стационарном учреждении, встает задача обучения его необходимым жизненным навыкам — самообслужи­ванию в быту, ориентации в окружающем мире, навыкам само­обеспечения, выполнению финансовых операций, общению с не­знакомыми людьми.

Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе основной упор делают на сохранные стороны лично­сти, персональные возможности, причем болезненные симптомы не подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприят­ный и обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не

на дефекте, социальными методами воздействия можно достичь гораздо большего в плане восстановления социального функцио­нирования, чем при любом массивном медикаментозном лече­нии.

Обычно человек принимает ту помощь и услуги, которые пред­лагаются. Важно, чтобы профессионалы воспринимали подопеч­ных полноценными партнерами в процессе реабилитации, пол­ноправными гражданами, принимающими ответственность за свою судьбу.

Необходимо побуждать реабилитируемых активно участвовать в планировании возможной работы с ними, анализировать свои проблемы и определять способы их преодоления, переосмысливать иерархию ценностей. Все построение реабилитационных меро­приятий должно быть таким, чтобы включить самого пациента в лечебно-восстановительный процесс, вызвать у него стремление к саморазвитию и самостоятельности, максимально привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или социальных связей, трудовых, семейных и др. Это поможет избавиться от пас­сивности, чувства беспомощности и зависимости. Активное учас­тие пациента в реабилитации позволит определять более адекват­ные конкретные методы работы, учитывать его индивидуальные способности и возможности, в случае необходимости своевременно корректировать процесс, повышать ответственность личности за полученный результат.

Главная цель реабилитации — достижение максимально неза­висимого образа жизни и улучшение ее качества. Она достигается не путем компенсации социальной недостаточности, а активным преодолением последней и проявлением максимально возмож­ной личностной самореализации.

Адекватно адаптированный к жизни и обществу человек не! 1уждается в навязанной заботе специалиста и ограничениях в своих правах. Наравне с остальными членами общества инвалид должен пользоваться теми же правами и выполнять те же обязанности. В процессе реабилитации специалист должен быть рядом, а не осу­ществлять руководство. Задача состоит в том, чтобы подопечный смог научиться обходиться без его помощи, стал самодостаточ­ным. Достижение этой цели станет основным критерием профес­сионального успеха. В отличие от медицинского подхода, когда пациента стремятся оградить от стрессов, психосоциальная мо­дель реабилитации, поддерживающая концепцию независимос-|и, предполагает обучение самостоятельности, готовности к рис­ку, брать на себя ответственность и не бояться потерпеть неудачу. Каждый человек имеет «право на неудачу», на совершение жиз­ненных ошибок. В процессе реабилитации специалист должен на­учить подопечного конструктивному видению проблемы, незави­симому и активному существованию.

Вопросы для самоконтроля

1. В чем заключаются основные принципы социальной реабилитации?

2. В чем состоит различие между психосоциальной и медицинской
моделями реабилитации?

3. Как организовать процесс реабилитации в учреждениях разной ве­
домственной подчиненности в соответствии с принципами комплекс­
ной реабилитации?

Литература

1. Вид В. Д. Бригадный подход в современной психиатрической прак­
тике и его функциональное структурирование // Социальная и клини­
ческая психиатрия. — 1995. — Т. 5. — Вып. 3.

2. Дементьева Н. Ф. Дома-интернаты от призрения к реабилитации. —
Красноярск, 1993.

3. Дементьева Н. Ф. Перспектива реабилитационной ориентации цент­
ров социального обслуживания // Медико-социальная экспертиза и ре­
абилитация. — 1999. — № 2.

4. За пределами ухода в сообществе / Под ред. Шуламит Рамон. —
Киев, 1996.

5. Завиршек Д. Социальные инновации: Новая парадигма социальной
работы в Центральной Европе // Социальная политика и социальная
работа. — 1997. — Вып. 2. — № 3.

6. Зеленкевич И. Б., Соколовская Л. А., Гиткина Л. С. К концепции ме­
дицинской реабилитации // Вопросы организации и информатизации
здравоохранения. — М., 1998.

7. Зозуля Т. В. Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб.
пособие для студентов вузов. — М., 2001.

8. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психи­
атрия. — СПб., 1998.

9. Кадыскин М. Б. Общие организационно-методические основы и по­
казатели реабилитации инвалидов: Сборник СПИУВЭКа. — СПб., 1995.

10. Леннеер-Аксельсон Б., Тюлефорс И. Психосоциальная помощь насе­
лению: Пер. со швед. — М., 1998.

11. Партнерство во имя развития: Всероссийская конференция по про­
блемам детей-инвалидов. — М., 1998.

12. Социальная работа в учреждениях здравоохранения / Под ред.
И.П.Катковой. - М., 1992.

13. Шостакович Б. В. Патернализм и его роль в современной психиат­
рии // Социально-правовые аспекты психиатрической помощи. — М., 1990.