Организация реабилитационного процесса

В целом основные функции реабилитации сводятся к системе следующих мероприятий: -обследование; - постановка диагноза;

- планирование с программирующейся гибкостью;

- обеспечение реабилитации;

- мониторинг (наблюдение);

- оценка эффективности реабилитационных воздействий.
Реабилитационный процесс предусматривает решение задач

целого ряда аспектов бытового, трудового и профессионального восстановления индивида с учетом потенциальных, компенсатор-пых возможностей организма. Проведение функциональной диаг­ностики адаптационно-компенсаторных возможностей индивида, определяющих его биологический, психологический и социальный уровни адаптации, а также тех факторов, которые способствуют или препятствуют процессу реабилитации, позволяет дать пред­ставление о реабилитационном потенциале. Реабилитационный по­тенциал — это комплекс биологических, психофизиологических ха­рактеристик человека, а также социально-средовых факторов, мо-гволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности и определить возможный уровень восстановления нару­шенных функций и социальных связей.

Выделяют базовую составляющую реабилитационного потен­циала, или потенциал «первого порядка», — уровень физическо­го развития, соматические заболевания, характерологические осо­бенности, психическое развитие и состояние, особенности моти-национной сферы и другие компоненты, свойственные данному индивиду и сохранившиеся вопреки заболеванию или дефекту. Они служат основой для разработки индивидуальной программы ре­абилитации, предпосылкой для восстановления социального ста­туса.

Потенциал «второго порядка» — это разнообразные социаль-по-средовые факторы: семейные, профессиональные, фактор наличия групп поддержки или общественных организаций, пра­вовые, национально-культурные, экономические, административ­но-территориальные и др. Они обусловливают возможность про-иедения реабилитационной программы.

При оценке реабилитационного потенциала необходимо учи­тывать его позитивную и негативную составляющие. Реабилита­ционный потенциал рассматривается как динамическая систе­ма, изменяющаяся в силу законов жизнедеятельности организ­ма и под воздействием среды. Своевременная и правильная оценка реабилитационного потенциала, его особенностей и компонен­тов — необходимая предпосылка к определению цели и конкрет­ных задач реабилитации, их иерархии и приоритетов, выбору реабилитационных мер применительно к каждому конкретному лицу и на каждом конкретном отрезке времени. Поэтапное и не­уклонное развитие реабилитационного потенциала, его положи­тельная динамика представляют собой картину реабилитацион­ного процесса.

ПО

Определению реабилитационного потенциала и планированию индивидуального перечня мер реабилитации предшествует поста­новка многомерного диагноза, включающего сведения медицин­ского, психологического и социального характера. Обязательным является анализ медицинских данных. На выбор психосоциального вмешательства непосредственное влияние оказывают такие биоло­гические факторы, как пол и возраст инвалида; преморбидные особенности, клинические проявления основного и сопутствую­щих заболеваний, характер течения (прогрессирующее, ре­грессирующее, стационарное), время продолжительности болез­ни, стадия заболевания (обострение, ремиссия), степень выра­женности функциональных расстройств. Учитываются физическое развитие, состояние опорно-двигательной системы, моторики и другие физические характеристики. Исходя из характера и выра­женности биологических, анатомических и функциональных на­рушений, определяется диапазон возможной их компенсации или восстановления.

Психологический статус больного оценивается на трех уровнях: операционном, эмоционально-волевом и личностном. Анализу и оценке подлежат психофизиологические показатели — выносли­вость, интеллект, речь, память, эмоции.

Интеллектуальный компонент реабилитационного потенциала личности обеспечивает сохранность критики — адекватного по­нимания и отношения к своему состоянию, осознания целей и задач реабилитации, ее конечных результатов, активного пове­дения в жизни и в процессе реабилитации. Способность рацио­нально решать жизненные проблемы и реализовывать реабилита­ционные мероприятия зависит не только от состояния интеллек-туально-мнестической сферы, но также во многом определяется мотивационными и эмоционально-волевыми характеристиками личности.

Эмоционально-волевой компонент личности характеризует, прежде всего, активность в достижении тех или иных целей, уме­ние преодолевать трудности. Эмоциональное состояние в значи­тельной степени влияет на личностную позицию в отношении реабилитации, оценку возможностей и формирование мотивов. Преобладание негативных или позитивных переживаний, степень их устойчивости во многом будут определять восприятие челове­ком себя как личности во взаимодействии с социальным окружени­ем, его отношение к своему состоянию и возможностям, влиять на оценку происходящих явлений и событий. Характер эмоцио­нальных процессов также соответствующим образом детермини­рует активность субъекта в плане достижения целей реабилита­ции. При этом чрезвычайно важен тот эмоциональный опыт, ко­торый получил человек в процессе ранее реализуемых методов лечения и реабилитации. Положительный опыт будет усиливать

мотивацию, побуждать к активному включению личности в реаби­литационный процесс. В обратном случае возможно формирова­ние отрицательного отношения к показанным реабилитационным мероприятиям, отсутствие адекватной мотивации к каким-либо усилиям.

Мотивация имеет определяющие значение для характера дея­тельности человека. Мотивы придают ту или иную направленность, отражают личностный смысл целей деятельности. Сами мотивы определяются актуальными потребностями субъекта и своеобра­зием конкретных жизненных ситуаций.

При оценке реабилитационного потенциала обращается вни­мание и на специфику других свойств личности (тип темперамен­та, устойчивость или возбудимость), наличие невротических или психопатоподобных расстройств, стилей защитно-совладающего поведения. Для правильной оценки личностных качеств подопеч­ного изучаются его убеждения, интересы, ценностные установ­ки, определяются уровень культурного развития и широта круго­зора, уровень самомотивации, активность, наличие склонности к сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и нарко­тиками.

Обращается внимание на умение индивида взаимодействовать с окружающими его людьми в системе межличностных отноше­ний, на коммуникабельность, типы реакции при общении, эмо­циональную ригидность, уровень внушаемости и самовнушаемо­сти.

Изучается внутренняя картина болезни, в какой мере больно­му удалось психологически адаптироваться сначала к самому фак­ту развития заболевания, а затем к его медицинским и социальным последствиям, имеется ли склонность к фиксации на болезнен­ных переживаниях. Необходимо иметь в виду, что социальная ак­тивность снижается или теряется не только в результате болезни, по и из-за психологических факторов, эмоционального состоя­ния, личностной позиции к своему состоянию.

Таким образом, оценка реабилитационного потенциала лич­ности будет возможной посредством следующего:

- определения характера и степени нарушений и видов дис­
гармонии психической деятельности (эмоционально-волевых, ин-
теллектуально-мнестических, мотивационных, на уровне лич­
ности);

- выявления наиболее «сохранных» психических функций, наи­
более «сильных» сторон личности;

- диагностики психических расстройств и методов их устране­
ния;

- социального блока психической адаптации. Последний, как
полагают А.П.Коцюбинский и В.В.Зайцев, будет иметь каче­
ственные и количественные характеристики: 1) отражающие тип

ИЗ

приспособительного поведения (качественная особенность со­циальной адаптации); 2) отражающие уровень и психологиче­ские особенности обеспечения различных видов социального функционирования — трудовой, образовательной и прочей дея­тельности, адаптации к общению и социальному взаимодействию (количественная оценка социальной адаптации, т.е. мера успеш­ности функционирования индивида в социуме с точки зрения общественных норм). Немаловажное значение имеет и субъек­тивное восприятие социальной адаптации — оценка индивидом качества жизни.

Социальный диагноз включает в себя оценку всех параметров жизнедеятельности, социальных функций и связей. В первую оче­редь оценивается способность к самообслуживанию, передвиже­нию, ведению домашнего хозяйства, ориентация в социальной среде; уровень знаний и навыков, которыми обладает инвалид, умение ими пользоваться при решении профессиональных, бы­товых, личных, социальных и других вопросов в повседневной деятельности.

Получают данные об уровне общего и профессионального об­разования, имеющихся ограничениях в обучении; определяются профессиональный статус, степень квалификации, профессиональ­ные знания, умения и интересы. Изучаются трудоспособность на момент экспертной диагностики, трудности профессионального, личностного и другого порядка, который инвалид может испы­тывать на работе. Определяются профессиональные возможности с учетом ограничений в данной сфере жизнедеятельности, воз­можности обучения или переобучения, адаптации к новой про­фессии и рабочему месту.

Обращается внимание на жилищно-бытовые условия, место жительства, уровень материального (в том числе и пенсионного) обеспечения инвалида. Обследование предполагает изучение его активной деятельности в социуме, участия в деятельности обще­ственных организаций или религиозных сект, социальных кон­тактов и особенностей взаимодействия, проблем, возникающих у инвалида и его ближайшего и не очень близкого окружения — членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.

Получение информации о семье включает изучение межлич­ностных и сексуальных отношений, установление наличия гипер­опеки или отвержения подопечного, причин распада семьи; учи­тывается воспитание детей, болезнь или смерть члена семьи. В сфере личностно-значимого окружения важны такие сведения, как поте­ря друга, одиночество, дискриминация, трудности приспособле­ния к новому окружению, смена жизненного стереотипа, новые социально-ролевые возможности, проблемы, связанные с госу­дарственными учреждениями и правоохранительными органами. Все эти данные могут стать источником социальной составляю-

щей функционального диагноза, важного для планирования со­циальной реабилитации.

Суммирование всех полученных в процессе обследования дан­ных позволяет определить целостную структуру реабилитацион­ного потенциала. Наличие двух значений тяжести ограничения жизнедеятельности — исходного дореабилитационного и прогно­зируемого постреабилитационного — позволяет ввести такое поня­тие, как «индивидуальный реабилитационный потенциал», опреде­лив его как разность значений тяжести ограничения жизнедеятель­ности до реабилитации и по прогнозу — в результате применения медицинских, психологических, педагогических и социальных мер реабилитации.

При незначительной выраженности ограничений в любой сфере жизнедеятельности предполагается, что способность к выполне­нию функций в соответствующем виде жизнедеятельности у че­ловека сохранена, имеющиеся нарушения лишь затрудняют их осуществление. Физические или психологические нарушения об­ратимы. Социальная, средовая ситуация является благоприятной, способствует восстановлению или сохранению физического и психического здоровья, стимулирует человека на активное вклю­чение в процесс реабилитации. В таком случае предполагается вы­сокий реабилитационный потенциал. Реабилитационные меро­приятия направлены на компенсацию нарушенных функций за счет сохранных или за счет мотивационно-волевых усилий больного и на создание специального режима осуществления жизнедеятель­ности. Высокое значение индивидуального реабилитационного по­тенциала инвалида свидетельствует о большой перспективности общественных усилий и затрат на его реабилитацию.

При более выраженной степени нарушения жизнедеятельно­сти физический или психический дефект приобретает более стой­кий характер и может быть скорректирован лишь частично. Реаби­литационный прогноз является менее благоприятным и не пред­полагает полного избавления от социальной недостаточности. Со-циально-средовая ситуация при этом может быть относительно нейтральной или нестабильной в плане ее влияния на реализа­цию реабилитационных мероприятий. Предполагается, что в ито­ге конечная результативность осуществления больным или инвали­дом соответствующей деятельности останется умеренно снижен­ной даже при использовании всего арсенала реабилитационных средств.

При тяжелой степени ограничений жизнедеятельности реаби­литационный потенциал низкий и нужны специальная организа­ция жизнедеятельности, обеспечение посторонней помощи. Низ­кий реабилитационный потенциал можно также предполагать в случае негативной социально-средовой ситуации, когда она пре­пятствует проведению реабилитационных мероприятий.

Установление правильного диагноза и предполагаемого реаби­литационного прогноза позволяет определить цель и задачи ре­абилитации, ее перспективность, наметить стратегию и тактику, разработать план терапевтической интервенции для каждого па­циента с учетом его индивидуальных потребностей и возможно­стей.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) — это комп­лекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, преду­сматривающий конкретные формы, способы, используемые сред­ства, сроки и длительность проведения мероприятий, направлен­ных на восстановление и компенсацию нарушенных или утрачен­ных функций организма, интеграцию инвалида в общество.

Процесс планирования включает следующее:

- определение стратегии работы — близкой и дальней перспек­
тивы, конечной цели работы;

- координацию деятельности всех участников реабилитацион­
ного процесса, контроль над выполнением намеченной програм­
мы, получение информации о семьях и с места работы о возника­
ющих проблемах и способах их решения;

- контакт с медицинскими службами;

- обеспечение социальной помощи;

- поиск помощников в реабилитационной работе.

ИПР состоит их трех разделов (программ): медицинской, про­фессиональной и социальной реабилитации (см. приложение 2).

На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабили­тационных мероприятий, бригадой специалистов заполняется специальная карта реабилитации с использованием рубрикатора для оценки зависимости пациента от окружающей среды (физио­логические и социальные функции). В бригаду включаются те спе­циалисты, которые необходимы в каждом конкретном случае. Глав­ным связующим звеном в работе бригады специалистов служит многомерный диагноз, объединяющий различные подходы с точ­ки зрения каждой специальности. Многоосевая диагностика вклю­чает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и по­зволяет сформулировать конкретный для каждого пациента план реабилитации, предусматривающий весь комплекс необходимых мероприятий. Естественно, что такой комплекс может быть ре­ализован только работой на основе содружества всех членов брига­ды, которые своими знаниями и опытом дополняют друг друга. Выделение основных проблем пациента касается определенного временного и реабилитационного этапа. Задачи действий форми­руются поэтапно с ориентировкой на конечную стратегическую цель. Очень важным для ведения реабилитационного процесса яв­ляется выработка единого мнения. Даже если в ходе обсуждения не достигается общего понимания происходящего, то при обще-

пии с пациентом и его семьей должна быть предъявлена общая персия. Тем самым каждый член бригады разделяет ответствен­ность с коллегами.

Ответственным лицом за мониторинг и оценку эффектности проводимых бригадой мероприятий обычно назначается тот спе­циалист, который наиболее необходим данному пациенту и кон­тактирует с ним больше остальных. Им может быть врач-реабили-голог, социальный педагог, социальный работник или психолог. Все зависит от типа учреждения, в котором проводится реабили­тация, и тех актуальных проблем, которые необходимо решить в первую очередь.

При заполнении социальной карты необходимо отмечать вы­явленные дефекты в социальной сети, с тем чтобы направить уси­лия на исправление этих дефектов. Социальный работник — неза­менимая фигура в процессе реабилитации. Он выступает связу­ющим звеном между инвалидом и окружающим миром, являясь активным действующим лицом в обеспечении психосоциальной помощи, в поиске опорных пунктов в каждом кластере сети и определении формы работы в этой области.

Индивидуальную реабилитационную программу необходимо четко расписать по пунктам и срокам исполнения, обсудить с подопечным и дать ему подписать. Также ее подписывают все спе­циалисты — участники программы. При разработке реабилитаци­онной программы необходимо помнить, что многие люди испы­тывают дискомфорт, если за них принимают решения. Поэтому пациент должен активно участвовать в разработке своей реабили­тационной программы. Затем, в процессе ее реализации, между ним и специалистами должны быть установлены партнерские от­ношения; подопечный должен доверять человеку, который про­водит реабилитацию, и быть согласен с теми методами, которые при этом используются.

Разработкой ИПР согласно постановлению правительства за­нимаются специалисты учреждений государственной службы ме­дико-социальной экспертизы (МСЭ), однако уточнять предъяв­ленную программу или самостоятельно ее разрабатывать могут также специалисты учреждений здравоохранения, образования, реабилитационных центров, интернатов и пр., в которых непос­редственно осуществляется реабилитация.

Реабилитация может осуществляться в различной форме — на дому, в стационарном учреждении или (чаще) в амбулаторных условиях — в поликлинике, реабилитационном центре, учрежде­нии системы образования или трудовой занятости, на специали­зированном предприятии для инвалидов и т.д.

Программа реабилитации в зависимости от исходного состоя­ния здоровья и реабилитационного потенциала может включать несколько последовательных этапов или циклов, имеющих своей

задачей достижение определенного уровня улучшения жизнедея­тельности инвалида.

В процессе реализации реабилитационных мероприятий про­водится наблюдение за их выполнением, при необходимости — коррекция, по завершении одного этапа — определение эффек­тивности и обсуждение следующего этапа реабилитации. Реабили­тационное мероприятие тем более эффективно, чем большая доля индивидуального реабилитационного потенциала инвалида этим мероприятием была реализована. Такой подход позволяет рассмат­ривать весь реабилитационный процесс как процедуру реализа­ции индивидуального реабилитационного потенциала инвалида и считать, что реабилитация инвалида может быть признана успеш­но завершенной, если полностью реализован его индивидуаль­ный реабилитационный потенциал. Это, в свою очередь, позво­ляет определить, что целью реабилитации инвалида является ре­шение задачи исчерпания его индивидуального реабилитацион­ного потенциала.

Оценка результатов включает в себя субъективную оценку, по­лученную от подопечного, и объективную, которую дают специ­алисты, участвующие в реабилитационном процессе.

В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены различные критерии: клинические, социальные, пси­хологические, экономические. Эффективность реабилитации оп­ределяется в каждом индивидуальном случае и для анализа дея­тельности учреждения (медицинского, социального, реабилита­ционного) в целом.

В клиническом плане критерием эффективности признаются уменьшение признаков заболевания или стабилизация состояния, устранение обратимых функциональных последствий заболевания или травмы или достаточная компенсация функциональных воз­можностей организма больного.

Одним из критериев эффективности реабилитации в социаль­ном плане считается способность индивида адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы полагают, что наиболее значимым критерием эффективности реабилитации в клинико-социальном аспекте выступает динамика инвалидности, так как этот показа­тель достаточно объективно отражает психосоциальное воздействие всех возможных форм реабилитации. Но многие инвалиды отка­зываются от реабилитации, опасаясь снятия группы инвалидно­сти и потери социальных льгот. Поэтому более точной оценкой эффективности реабилитации будут достижение запланированного результата реабилитационного воздействия, степень улучшения жизнедеятельности и повышения социальной активности.

При оценке эффективности реабилитации важно пользоваться показателями, среди которых можно выделить качественные и количественные. К первой категории показателей относятся акти-

визация деятельности, восстановление (приобретение) коммуни­кативных способностей, восстановление (приобретение) трудо­вых и профессиональных навыков, интеграция в общество.

К категории количественных показателей относятся длитель­ность ремиссии при хроническом заболевании, частота повтор­ных госпитализаций, нормы выработки прошедших реабилитацию лиц, работающих на предприятиях, и др. Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных воздействий с исполь­зованием экспертно-психологических критериев и специально раз­работанных оценочных шкал, так называемых индексов Активно­сти ежедневной жизни (АсИуку оГйаПу Ыут§). Наиболее популяр­ны тесты 1пс!ех Ваг1пе1 и Ри1$ез РгоШе.

Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует предусматривать еще на стадии планирования, чтобы оце­нить эффективность и степень достижения стратегических целей, определить недостатки и причины отрицательных результатов", наметить перспективные направления.

Эффективность выполнения ИПР зависит не только от воз­можностей к компенсации и социальной реадаптации пациента, но и от окружающей социальной среды и условий, в которых проводится реабилитация. Поэтому важно вовлекать в процесс ре­абилитации его ближайшее окружение, использовать возможно­сти существующих в регионе государственных и общественных организаций, расширять сеть и мощность учреждений реабилита­ционного профиля. Оценка организации территориальной меди­ко-социальной службы будет производиться с учетом наличия го­сударственных учреждений, удовлетворяющих потребности инва­лидов в реабилитации и социальной поддержке, и деятельности общественных организаций. Необходимо наличие банка данных обо всех территориальных организациях и учреждениях, имею­щих отношение к жизни инвалидов, и обеспечение доступности этой информации для потребителей.

Эффективность работы отдельного специализированного ре­абилитационного учреждения выводится из совокупности следу­ющих критериев:

- кадровый состав учреждения;

- количество коек или мест;

- средняя длительность реабилитации;

- число реабилитационных программ, используемых в учреж­
дении;

- число лиц, одновременно вовлеченных в реабилитационный

процесс;

- структура инвалидности по нозологии, характеру и тяжести

нарушений жизнедеятельности;

- среднестатистический показатель достигнутой эффективно­
сти реабилитации подопечных;

- процент повторных обращений;

- увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлечен­
ных в трудовую деятельность, трудоустроенных в различных усло­
виях;

- экономическая рентабельность учреждения.

Критерии оценки отдельных программ, деятельности учреж­дений и службы реабилитации в целом нуждаются в разработке и совершенствовании. Поэтому необходимы научные исследования отраслевого, национального и международного уровня по разви­тию системы, методов реабилитации и оценке качества реабили­тационных программ.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы основные функции реабилитации?

2. Что включает понятие реабилитационного потенциала?

3. Что определяет медицинский и психологические аспекты реабили­
тационного потенциала?

4. В чем заключается социальный диагноз и социальный прогноз?

5. Что такое индивидуальная программа реабилитации?

6. Как осуществляются планирование и реализация ИПР?

7. Каковы критерии эффективности реабилитации? Какие существу­
ют качественные и количественные показатели?

Литература

1. Андреева О. С. Актуальные проблемы инвалидности и пути медико-
социальной реабилитации инвалидов в Москве. — М., 1997.

2. Андреева О. С. Принципы формирования и реализации индивиду­
альной программы реабилитации инвалида // Медико-социальная экс­
пертиза и реабилитация. — 2000. — № 4.

3. Гиткина Л. С, Зборовский Э.И., Колбанов В. В. и др. Оценка крите­
риев жизнедеятельности и эффективности реабилитации: Методические
рекомендации. — Минск, 1996.

4. Косичкин М.М., Кузьмишин Л.Е., Полунина Л. В., Светогорова Т. Г.
Методические подходы к проведению экспертно-реабилитационной фун­
кциональной диагностики // Медико-социальная экспертиза и реабили­
тация. — 1998. — № 3.

5. Старобина Е.М., Стеценко С.А., Свистунова Е. Г. и др. Психологи­
ческие аспекты реабилитационного потенциала инвалида: Методические
рекомендации. — М., 2002.

6. Коцюбинский А. П., Зайцев В. В. Функциональный диагноз: теорети­
ческая конструкция или реальный феномен? // Обозрение психиатрии и
медицинской психологии. — 2004. — № 1.

7. Сырников И. К, Коновалов А. Г., Коняева В. А., Андреева О. С, Лавро­
ва Д. И. и др. Правовые, организационные и методические основы фор­
мирования и реализации индивидуальной программы реабилитации ин­
валида: Методические рекомендации для специалистов Государственных
служб МСЭ и реабилитации инвалидов. — М., 2000.