double arrow

Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией. В процессе проверки установлено, что командно-летный состав проводил недостаточную работу, направленную на выполнение требований по обеспечению безопасности


В процессе проверки установлено, что командно-летный состав проводил недостаточную работу, направленную на выполнение требований по обеспечению безопасности полетов, о чем свидетельствовало наличие значительного количества отклонений от нормативных документов и их нарушений.

Не вскрывались причины ошибок и нарушений летного состава по анализам средств сбора полетной информации, а также не проводился комплексный анализ качества техники пилотирования, о чем свидетельствовали материалы разборов за 1987-88 годы.

Прослушивание речевой информации проводилось эпизодически и бессистемно. Командный состав к проверочным полетам относился формально, замечания экипажам не давались, работа вытекающая из анализов проведенных полетов, не планировалась.

Недостаточное внимание командно-летным составом уделялось тренажерной подготовке экипажей, что подтверждало отсутствие анализа тренажерных полетов и учета отклонений в технике пилотирования и условных авиационных происшествий.

Эффективность проводимых разборов полетов в летных подразделениях была низкой вследствие малого процента посещаемости летного состава. Так например, из 99 экипажей в летном отряде присутствовало на разборе 16-24, работа с отсутствующими не была налажена. В материалах разборов отсутствовал анализ отклонений и нарушений в летной работе, в работе служб обеспечения полетов, их влияние на безопасность полетов. Несвоевременно доводилась до летного состава информация МГА о причинах АП.

Недостатки в организации летной работы являлись результатом низкой профессиональной подготовки части летного состава и низкой организующей роли руководящего состава летного отряда и управления. Только за последние 5 лет в Минском ЛО имели место 6 авиационных происшествий и все они произошли по вине личного состава.

В Белорусском УГА за этот же период произошло 21 авиационное происшествие, из них 14 по вине личного состава, 529 предпосылок к АП, из которых 202 по вине личного состава.

Не проводилась разъяснительная работа среди летного состава по исправлению ошибок при заходе на посадку методом ухода на второй круг, как единственно правильного решения, о чем свидетельствовало неоднозначное понимание летным составом требований приказа начальника Белорусского управления ГА от 31.12.87г. о предпосылке к авиационному происшествию, связанной с уходом на второй круг экипажа одного из КВС и его наказания.

Просматривались тенденции отвести на второй план вопросы безопасности полетов по сравнению с вопросами экономики. Так, например, имело место неоправданное укрупнение летных подразделений (в АЭ до 30 экипажей) при одновременном сокращении численности командно-летного состава.

Анализ метеорологических условий показал, что 27.02.88 полет по маршруту Тюмень-Сургут ВС Ту-134 № 65675 проходил по северо-восточной периферии антициклона. На подходе к аэродрому Сургут при снижении отмечались простые метеоусловия. По УКВ - каналу метеовещания аэропорта Сургут начитывалась следующая метеоинформация: 03 часа 20 минут - ветер у земли тихо, круг прогноз 310 град. 6 м/сек., видимость 8000, ясно - 19 град., 772 мм. курс посадки 251, сухая, сцепление 0,65 , без изменений.

Очередной прогноз по аэропорту Сургут с 04-13 час составлялся в 03 часа 02 мин., в котором период с 04 до 07 час. временами ожидался туман с видимостью 800м.

При подходе к аэродрому, по просьбе КВС Ту-134 № 65675, руководителям полетов было принято решение об изменении рабочего старта, при этом в нарушении НСД ГА-81, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." метеонаблюдения с этим стартом организованы не были.

Аэропорт Сургут находится вблизи (4-5 км от ВПП с МК-251 град.) теплого открытого водоема площадью 2 кв.км в районе ГРЭС с большим выбросом дыма, что вызывает быстроменяющиеся местные микроклиматические процессы.

27.02.88 была малооблачная погода со слабым ветром у земли, в приземном слое (от 0 до 600 м) отмечалась приземная радиационная инверсия, которая является задерживающим слоем для пылевых частиц, промышленных примесей, продуктов горения и др. В этом слое инверсии происходило накапливание вышеуказанных аэрозолей, что могло вызвать помутнение атмосферы и ухудшение горизонтальной (полетной) видимости.

Полетная видимость в условиях индустриальных (радиационных) дымов, связанных с задерживающими слоями (инверсия, изотермия) исследована недостаточно, поэтому определить, насколько ухудшилось ее значение в этой инверсии не представляется возможным.

Прогнозирование и наблюдение индустриальных дымов на высотах нормативными документами МГА-Госкомгидромета не предусмотрено. Скоплению примесей способствовало также отсутствие горизонтального переноса.

Анализы аэросиноптической обстановки с учетом быстро меняющихся местных микроклиматических процессов свидетельствуют, что в районе аэродрома при заходе на посадку с МК-71 град. в приземном инверсионном слое могла образоваться непрогнозируемая индустриальная дымка, ухудшившая видимость. Степень изменения полетной видимости определить не представляется возможным из-за недостаточной изученности этого вопроса в метеорологии.

В ходе расследования АП 27.02.88 с самолетом Ту-134 № 65675 были вскрыты следующие недостатки в метеорологическом обеспечении полетов:

¨ нарушения требования НПП ГА-85, НМО ГА-82 и "Порядка метеонаблюдений..." в части организации метеонаблюдений на ВПП МК-71 град., где так же не был проведен контрольный замер фактической погоды после авиационного происшествия;

¨ нарушения требований НМО ГА-82 в части посекционного или раздельного включения источников света на щитах-ориентирах с места наблюдения;

¨ не было выполнено совместное МГА-Госкомгидромета указание от 29.02.84 об установке дополнительных датчиков ветра;

¨ рабочее место диспетчера СДП не было оборудовано ветроизмерительным прибором (НМО ГА-82);

¨ в информации, передаваемой по УКВ-радиоканалу, открытым текстом допускались отклонения при начитке прогноза на посадку от действующего основного (9-ти часового) прогноза погоды;

¨ не был отработан порядок наблюдения и записей в дневник погоды сведений от искусственных источников производственного дыма, имеются нарушения в записях шаропилотной книжки КАЭ-1;

¨ ОПН, ВПН не соответствовали нормам технологического проектирования, обзор для наблюдения был затруднен;

¨ метеовитрина для подготовки летного состава к полетам не соответствовала рекомендациям МГА и Госкомгидромета от 05.04.83.

В отчете группы УВД отмечается, что в процессе захода на посадку самолета Ту-134 № 65675 по системе РСП диспетчер ПДП осуществлял УВД в соответствие с требованиями нормативных документов.

Согласно данным радиообмена и МСРП-12-96, отклонения самолета по курсу и глиссаде не превышали предельно-допустимых отклонений на участке от точки входа в глиссаду до момента пролета БПРМ. При пролете ДПРМ самолет находился левее курса 20м и выше глиссады 15 м.

В 04 часа 07 минут 01 секунду диспетчер ПДП сообщил экипажу: "675, ближний, курс 70, выше 15", - а в 04 часа 07 минут 09 секунд: "675, удаление 500, полоса перед Вами".

Диспетчер ПДП в 04 часа 07 минут 24 секунды, обнаружив по посадочному радиолокатору смещение самолета влево и тенденцию к набору высоты, дал экипажу указание: "675, по прямой 200". Это указание было вызвано обеспокоенностью за благополучный исход полета, ввиду неестественного перемещения радиолокационной отметки от самолета в зоне, контролируемой посадочным радиолокатором, но не используемой для определения точного местонахождения воздушных судов.

Диспетчер ВСДП не имел возможности определить не только величину бокового уклонения самолета при пролете им торца ВПП, но и сам факт бокового уклонения, т.к. контуры самолета в темноте не просматривались, а огни самолета не на что было спроецировать.

В период с 03.00 до 04.00 5 марта 1988 года на аэродроме Сургут был проведен эксперимент, ставивший целью выяснить, можно ли определить факт отклонения самолета от оси ВПП диспетчерами СДП и ВСДП. Эксперимент подтвердил, что с достаточной степенью достоверности определить факт отклонения в условиях темного времени суток невозможно.

Диспетчер СДП, находясь на КДП, не имел возможности определить факт бокового уклонения самолета по тем же причинам, что и диспетчер ВСДП.

В ходе расследования выявлено несоответствие требований НПП ГА-85, Технологии работы диспетчера СДП, требованиям НСД ГА-81 в части контроля за движением ВС на участке БПРМ - ВПП.

При обнаружении авиационного происшествия с самолетом Ту-134 № 65675 руководитель полетов, в нарушение требований НПП ГА-85, не организовал контрольный замер погоды с ВПН на ВСДП 71 град., а сделано это было на ОПН СДП 251 град.

Приложение 7.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена диспетчеров службы движения аэропорта Сургут с экипажем самолета Ту-134 65675 и переговоров по ГГС диспетчерских пунктов.

Время Кто работает Текст
РЦ - Запад
03.39.39 Э Сургут-контроль, 65675, высота 9100 метров, вошел в зону.
    Мамонтово 48 минут, схема прибытия 56, запасной Нижневартовское.
03.39.54 Д 65675, Сургут-контроль, 280 удаление, на трассе, следуйте 9100, снижение по расчету экипажа на Мамонтово 5100.
03.40.07 Э 675 какую высоту?
03.40.10 Д не понял.
03.40.12 Э Какую высоту на Мамонтово?
03.40.15 Д 5,100
03.40.17 Э 675 понял, 5100 Мамонтово, начало снижения доложу. Будьте добры, обеспечьте нам 71 курс посадочный.
03.40.29 Д 675, отработайте на 129,3 с подходом.
03.40.33 Э Вас понял,сейчас отработаю.
ДПП
03.40.53 Э Подход, 65675.
03.40.58 Д 65675, Сургут-Подход.
03.41.01 Э 675, доброе утро, прибываем к вам на схему 56 минут, запасной Нижневартовское экипаж просит обеспечить курс 71.
03.41.21 Д Минуту, уточним.
03.41.23 Э Хорошо, уточните, на связи.
ДПП-СДП
03.41.28 Д-П Маленький Туполек просит обеспечить 71.
03.41.41 Д-С Чего это к нам, если по локатору заведут, то пожалуйста .
03.41.47 Д-П Начальник есть какой-нибудь?
03.41.54 Д-С Есть, приглашаю РП.
03.42.14 Д-С По локатору можно, говорит.
03.42.26 Д-С Сережа, ты понял меня?
03.42.29 Д-П Понял, понял.
03.42.30 Д-С Это полосу переключать надо.
03.42.33 Д-П Чего?
03.42.34 Д-С Михалычу скажи там, полосу пускай переключает.
03.42.35 Д-П Ну, с 71 он заведет.
03.42.41 Д-С Ясненько.
РЦ-Запад
03.41.26 Д 675, расчетное Мамонтово еще раз повторите.
03.41.42 Э 48 минут, 675.
03.41.44 Д Понял, 5100 не низко вам будет на Мамонтово?
03.41.53 Э Не понял.
03.42.00 Д Да все, ничего, понятно.
03.42.03 Э А, ясно.
ДПП
03.42.47 Д 675, 71 рассчитывайте.
03.43.01 Д 675, подход.
РЦ - Запад
03.43.07 Д 675, не слышите подход, да?
ДПП
03.43.12 Э Подход, 65675, как наша просьба?
03.43.17 Д 675, добро, 71 рассчитывайте.
03.43.20 Э Понял, рассчитываем 71, спасибо.
ДПП-ДПК
03.43.54 Д С шестого 65675 в 56 минут.
РЦ - Запад
03.47.35 Э 675, расчетное снижение 47.
03.47.38 Д 675, снижайтесь 1800, пролет Мамонтово доложите подходу на 129.3.
03.47.47 Э 675, снижаюсь, занимаю 1800 Мамонтово 129.3.
ДПП
03.58.01 Э Сургут-Подход, 65675, 3900 на снижении Мамонтово, занимаем 1800.
03.06.11 Д 675, Удаление 80, посадочный 71, снижайтесь, 1200 к четвертому.
03.56.19 Э 675, снижаюсь к четвертому 1200, пускай перестроят привода, системку.
03.56.29 Д 675, по локатору вас заведем.
03.56.32 Э 675, не возражаю.
ДПК
04.00.16 Э Сургут-Круг, 65675, 1200, заход по локатору курс 355.
04.00.25 Д 65675, Сургут-Круг, заход по локатору разрешаю. Эшелон перехода 1200, по давлению 772 снижайтесь ш-ш-ш 500 к четвертому.
ДПП
04.00.35 Д 675, с кругом работайте 120.3.
04.00.40 Э 675, 120.3.
ДПК
04.00.43 Э 675, давление 772, 600 к четвертому.
04.01.59 Э 772, на курсе 355 следуем, по локатору.
04.02.04 Д 675, понял.
04.02.06 Э Удаление какое?
04.02.08 Д 675, курс 360.
04.02.18 Э 675, 360 курс.
04.03.10 Д 675, работайте с посадкой 120.8.
04.03.15 Э 675, с посадкой 120,8.
ПДП
04.03.21 Э Сургут-посадка, 65675,500 метров.
04.03.26 Д 65675, Сургут-посадка, удаление 17, правее 3200.
04.03.33 Э 675, понял, 3200 правее.
04.03.37 Д 675, выполняйте четвертый.
04.03.41 Э 675, выполняю четвертый.
04.04.14 Д 675, посадка, удаление 14, правее 120, курс 64.
04.04.20 Э 675, 124 курс.
04.04.23 Д 64, шура четыре.
04.04.25 Э шура четыре.
04.04.39 Д 675, удаление 12, на курсе, курс 66.
04.04.47 Э 675, понял.
04.05.03 Д 675, удаление 10, курс 70, подходите к глиссаде, снижайтесь.
04.05.09 Э 675, понял.
СДП - СДП71
04.05.03   С курсом 71 заходит.
04.05.10   Ясно, свободно.
ПДП
04.05.29 Э 675, снижаюсь, шасси выпущены, к посадке готов.
СДП - ПДП
04.05.32   Свободна.
ПДП
04.05.33 Д 675, курс 74, удаление 8, левее 80, на глиссаде, посадку разрешаю.
04.05.41 Э 675, посадку разрешили.
04.05.44 Д 675, курс 76.
04.05.49 Э Понял.
04.05.58 Д 675, удаление 6, левее 40, на глиссаде.
04.06.12 Д 675, курс 72.
04.06.28 Д 675, курс 74, дальний, левее 20, выше 15.
04.06.36 Д 675, удаление 3, левее 20, курс 74, выше 10.
04.06.48 Д 675, удаление 2, на курсе, выше 10.
04.06.53 Д Выше 15.
04.07.01 Д 675, ближний, курс 70, выше 15.
04.07.09 Д 675, удаление 500, полоса перед вами.
04.07.20 Д
04.07.24 Д 675, по прямой 200.
04.07.30   шум.


Сейчас читают про: