Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. Для выполнения рейса 8175 Волгоград - Свердловск на 13.09.90 был запланирован экипаж 2-го летного отряда Волгоградского ОАО в составе КВС

Для выполнения рейса 8175 Волгоград - Свердловск на 13.09.90 был запланирован экипаж 2-го летного отряда Волгоградского ОАО в составе КВС, второго пилота, бортмеханика. Заданием на полет предусматривалось участие в полете в качестве проверяющего пилота-инспектора УТЦ Северо-Кавказского УГА. 12-13 сентября пилот-инспектор выполнял полеты на самолете Як-42 в качестве проверяющего с двумя экипажами ВОАО по маршруту Волгоград - Актюбинск- Ташкент и обратно. Вылет из Волгограда 12.09.90 г. в 22.30, посадка в Волгограде 13.09.90 г. в 10.40. Общее рабочее время составило 13 часов 40 минут, летное время - 7 часов 55 минут.

Предполетную подготовку для выполнения рейса 6175 на самолете Як-42 № 42351 экипаж с проверяющим прошел 13.09.90 г. в полном объеме после прохождения медицинского контроля в 20.00. Таким образом, если экипаж имел накануне вылета предполетный отдых не менее 18 часов, то проверяющий отдыхал днем перед вылетом не более 9 часов, что не соответствовало требованиям положения МГА регулирующего режим труда и отдыха работников ГА. Он работал в течение последних суток вторую ночь подряд и выполнял пятый полет, в т.ч. третий - ночью. Указанные обстоятельства могли повлечь за собой снижение его работоспособности в последнем полете, вследствие утомления.

В 21 час. 39 мин. экипаж, получив диспетчерское разрешение на вылет, прибыл на самолет в составе пилота-инструктора, второго пилота и бортинженера. КВС на самолет не прибыл и в данном полете не участвовал. Как вытекало из объяснений проверяющего и КВС последний отпросился у проверяющего, сославшись на болезнь жены. Соответствующие уточнения состава экипажа не были внесены ни в задание на полет, ни в диспетчерский журнал. Фактически проверяющий выполнял самостоятельный полет в качестве КВС.

Подготовка к запуску двигателей, их запуск, руление на исполнительный старт проходили без отклонений за исключением операций по проверке управления самолетом. Установлено, что перед вылетом не было проверено отклонение руля направления. Указанное отклонение от требований РЛЭ самолета Як-42 на исход полета влияния не оказало, так как система управления в данном полете была работоспособна и функционировала нормально.

Взлет (21 час. 59 мин.), набор высоты, полет по маршруту особенностей не имели. Взлетная масса и центровка не выходили за установленные ограничения. Полет на эшелоне 9100 м выполнялся под САУ на режимах, соответствующих РЛЭ. В 23 час. 34 мин. экипаж вышел на связь с диспетчером "Свердловск - контроль" и через 6 минут, находясь на удалении 140 км от аэродрома Кольцово, КВС приступил к снижению до разрешенной высоты 4500 м, сначала на режиме ПМГ, а затем, через 3 минуты в соответствии с РЛЭ - на МГ. Перед началом снижения в соответствии с РЛЭ была выполнена предпосадочная подготовка и контрольная карта для захода на посадку по системе ОСП. Обязанности в экипаже были разделены следующим образом: пилотирует КВС, связь ведет 2-й пилот. Снижение выполнялось с выключенным продольным каналом САУ и работающим боковым каналом. Указанный режим РЛЭ самолета Як-42 не предусмотрен, однако КВС применил его не только при снижении с эшелона, но и при заходе на посадку, что сыграло определенную негативную роль при развитии особой ситуации.

В 23 час. 45 мин. экипаж на удалении 65 км от аэродрома получил от диспетчера подхода разрешение на снижение до 1800 м к точке четвертого разворота по схеме захода на посадку с магнитным курсом 82град., и 2-й пилот подтвердил принятие команды. КВС, очевидно полагая, что фактическое удаление до точки четвертого разворота мало и не обеспечит по времени возможность выполнения всех операций по подготовке к заходу на посадку с прямой, принял решение отвернуть влево для увеличения располагаемого интервала времени. Для такого решения были веские основания и в период снижения в диапазоне высот 4000 - 3000 м, где наблюдалось обледенение, в соответствии с РЛЭ двигателям был установлен режим ПМГ, что привело к уменьшению вертикальной скорости снижения с 15 - 20 м/с до 10 м/с.

Выполняя маневр, ни КВС, ни 2-й пилот не информировали диспетчера о своем решении, а диспетчер, контролируя полет по радиолокатору, не отметил уклонение самолета от заданного курса. В 23 час. 48 мин., когда самолет на удалении 35 км уже пересек линию захода на посадку, диспетчер ДПП перевел ВС на связь с диспетчером круга, который дал разрешение на дальнейшее снижение до высоты 600 м по давлению аэродрома 740 мм рт.ст. с отворотом вправо на курс 120град., а через 1 минуту выдал экипажу информацию о месте самолета "351, удаление 25 км, левее 8 км" (в процессе выполнения маневра максимальное уклонение самолета влево от линии захода на посадку составило 9 км).

В соответствии с РЛЭ выпуск шасси при заходе на посадку с прямой должен быть осуществлен не позднее рубежа 22 км по удалению от ВПП на скорости не более 405 км/ч по прибору. Этот рубеж самолет достиг в 23 час.49,5 мин. на высоте 1200 м (эшелон перехода) при скорости около 500 км/ч, что не позволило своевременно выпустить шасси и способствовало накоплению операций на последующих этапах полета.

В этот же период времени в экипаже было изменено решение по системе захода на посадку, и 2-й пилот запросил заход по локаторам, при этом КВС соответствующих уточнений в предпосадочную подготовку не внес. НПП ГА-85 не содержит требований по такому уточнению для случаев, аналогичных данному. Тем не менее, такая дополнительная подготовка была бы целесообразна, т.к. применяемые в Кольцово с МК-82 системы посадки имеют следующие существенные отличия:

Система ОСП РСП, РСП+ОСП

Угол наклона глиссады 3 град. 20 мин. 2 град. 40 мин.

Высота пролета ДПРМ, м 240 200

Высота пролета БПРМ, м 70 60

Минимум для посадки, м 150х2000 80х1000

Имеющаяся у экипажа информация АТИС за 23 час. 30 мин.: "Посадочный курс 82, эшелон перехода 1200 м, ветер: на высоте круга - 150/6, у земли - 100/4, на высоте 100 м - 130/3, видимость - 10 км, высота облаков - 150 м, дождь, полоса мокрая, коэффициент сцепления 0.5. Температура +8С, давление 740 мм рт.ст. Прогноз: "высота облачности 120 м", - позволяла КВС принимать решение о заходе на посадку как по ОСП, так и по РСП, (РСП + ОСП).

В 23 час.50,5 мин. второй пилот вышел на связь с диспетчером посадки. Самолет в это время находился на удалении 12.5 км от ВПП, 1,5 км левее линии захода на посадку, на высоте 500 м при скорости 450 км/ч по прибору. Повышенная скорость полета не позволила и в этой точке выпустить шасси. В указанных условиях экипаж был обязан прекратить заход на посадку с прямой и выполнить полет по кругу, однако, получив информацию диспетчера посадки "Удаление 12 км, левее посадочного курса 900 м, курс 100", принял неоправданное решение о продолжении захода с прямой, перевел самолет в кратковременный набор высоты с целью уменьшения скорости. В 23 час. 51 мин. КВС дал команду на выпуск шасси, которую выполнил 2-й пилот. К моменту окончания цикла выпуска шасси самолет уже прошел точку начала снижения (10.6 км) и находился на удалении от ВПП 9.4 км левее ее оси 600 м.

Особая ситуация, связанная с дефицитом времени, стала интенсивно развиваться, т.к. механизация самолета еще не выпускалась (по РЛЭ выпуск механизации должен быть завершен за 1-2 км до входа в глиссаду). КВС перевел самолет в резкое снижение до Vy=10м/с, вероятно, с целью достичь к моменту пролета ДПРМ заданной высоты 200м. Указанный режим, даже при применении минимального режима работы двигателей МГ, не позволил быстро погасить скорость для начала выпуска закрылков. Только к 23час.51мин. 40сек., когда самолет находился на удалении 7км, скорость снизилась до значения менее 360 км/ч., позволяющего осуществить выпуск закрылков на 20град. КВС повторно проигнорировал необходимость прекращения захода на посадку и дал команду на выпуск закрылков на 20 град., при этом один из членов экипажа увеличил ре- жим работы двигателей с МГ до ПМГ, что формально соответствовало требованиям РЛЭ, однако в данном конкретном случае нестандартного захода на посадку усугубило ситуацию из-за снижения темпа торможения самолета.

Как было отмечено выше, боковой канал САУ не был отключен и все маневры по крену КВС выполнял управлением рукояткой САУ при заданных углах крена 22- 24 град.

Довыпуск закрылков на 45 град. был начат по команде КВС в 23час. 50мин. на скорости 330 км/час., превышающей ограничения РЛЭ (300 км/ч.), что привело к срабатыванию сигнализации "Убавь скорость ". К этому времени самолет снизился до высоты 200м и на удалении 5.5 км левым разворотом с креном около 22 град. выходил на посадочный курс. При достижении высоты 200 м система контроля САУ перенастроилась на порог срабатывания по крену (15град.) и произошло отключение канала крена САУ с выдачей соответствующей световой и звуковой сигнализации "Отказ САУ по крену", "Крен велик". Это событие практически совпало с началом довыпуска закрылков.

В течение последующих 15 - 20 сек. в кабине экипажа создалась исключительно сложная и напряженная обстановка, связанная со следующими факторами:

¨ управление креном от рукоятки САУ у КВС перестало функционировать, при этом наличие неустраненного пилотами левого крена привело к "провороту" самолета с посадочного курса и уклонению его влево до 250м;

¨ на фоне интенсивного радиообмена" диспетчер - 2-й пилот" работала группа звуковых и световых сигнализаторов;

¨ из-за необходимости уменьшения скорости по прибору при выпуске закрылков самолет переведен КВС в необычный режим набора высоты с увеличением угла тангажа с -5 до +5 и вертикальной скорости с -5 м/с до +10 м/с;

¨ самолет прошел ДПРМ, а готовность к посадке еще не была доложена.

После отклонения закрылков на полный угол 45 град. КВС отключил САУ кнопкой на штурвале и перевел самолет в интенсивное снижение с уменьшением угла тангажа до -10, что привело к увеличению вертикальной скорости снижения до 10 м/с и кратковременному срабатыванию сигнализации ССОС. В этих условиях ни 2-й пилот, ни б/механик не информировали об увеличении вертикальной скорости снижения, а КВС в очередной раз не принял единственно верного решения об уходе на второй круг, про- должал снижение с вертикальной скоростью 6-7 м/с, сбалансировав самолет на скорости около 270 км/ч (вместо 205 км/ч по РЛЭ или 230 км/ч по расчету экипажа).

Следует также отметить, что карта контрольной поверки "перед входом в глиссаду" выполнялась после пролета заданного рубежа в спешке, что привело к ее неполной реализации. Так, фары в нарушение требований РЛЭ не были выпущены, б/механик не переключил свою систему привязных ремней на режим "ручное".

По достижении высоты 140-120 м после выхода на визуальный полет, экипаж, находясь в снижении и подворачивая вправо, доложил о готовности к посадке, однако диспетчер такого разрешения не дал в связи с значительными отклонениями самолета по курсу и глиссаде. В соответствии с действующими правилами диспетчер в этом случае должен был дать команду об уходе на 2-й круг, вместо этого он в 23час. 52мин. 30сек. сообщил экипажу: "351, посадка дополнительно, курс 94, удаление 2.5 км, левее посадочного 100, ниже глиссады 25м, уменьшить снижение". Фактическое положение самолета составляло: левее курса 200м, ниже глиссады 60м. В процессе этого сообщения на борту непрерывно (в течение 3сек.) работала сигнализация ССОС, а по достижении высоты 60м и "ВПР".

Следует предположить, что в этот период времени у КВС сформировалось решение об уходе на 2-й круг, т.к. он имел возможность в визуальном полете оценить непосадочное положение самолета, однако только после достижения высоты 50м появились первые признаки реализации этого решения. КВС уменьшил вертикальную скорость снижения до 3 м/с, б/механик подсказал "Уходим командир" и только за 1-2с до столкновения с деревьями рычаги управления двигателями были переведены во взлетное положение, штурвал фактически полностью взят КВС "на себя". Как следует из сопоставления показаний КВС и 2-го пилота, не исключено, что РУДы перемещали во взлетное положение оба пилота.

В 23час. 52мин. 45сек.на скорости 245 км/ч самолет зацепил верхушки деревьев высотой 20м, прорубил просеку в лесу и на расстоянии 381м от места первого касания столкнулся с землей и разрушился. В это время диспетчер дал запоздалую команду об уходе на второй круг. Схема движения самолета представлена на рис.8.1.

Рис.8.1.

Учитывая значительный опыт полетов КВС следует предположить, что задержка в принятии решения и запоздалые действия по уходу на 2-й круг явились следствием усталости и значительной психо-физиологической нагрузки, возникшей на предыдущем этапе полета в процессе довыпуска закрылков, а также неадекватной команды диспетчера.

В настоящем авиационном происшествии имели место негативные факторы, наиболее часто повторявшиеся ранее при происшествиях практически на всех типах транспортных воздушных судов. К ним относятся:

u Настойчивое стремление экипажей гражданской авиации сократить время выполнения рейса с целью экономии топлива и летного времени, что приводит к доминированию критериев экономичности и непосредственно угрожает безопасности полетов.

u Невыполнение, как КВС, так и проверяющими требований НПП ГА-85 по заблаговременному прекращению захода на посадку и уходу на второй круг при возникновении в процессе захода на посадку отклонений, снижающих безопасность посадки, что исключает возможность своевременного исправления ошибок.

u Невыполнение вторыми пилотами требований НПП ГА-85, обязывающих их самостоятельно уходить на 2-й круг, если к высоте принятия решения не дана команда КВС "Садимся", что может быть объяснено несовместимостью такого требования с социально-психологическим статусом второго пилота, особенно в случаях, когда пилотирует волевой КВС или незнакомый проверяющий.

Указанные факторы связаны в первую очередь с несовершенством системы оплаты летного труда, недостаточно четкой регламентацией правовых и профессиональных взаимоотношений в экипаже с проверяющим на борту.

Позитивные результаты в деле устранения "факторов спешки" могут быть достигнуты только в том случае, если:

¨ зарплата экипажа не будет связана с экономическими показателями предприятия и будет зависеть только от уровня профессиональной подготовки каждого летного специалиста и уровня взаимодействия их в полете;

¨ ответственность и правовой статус КВС будет установлен законодательно только применительно к функциям, связанным непосредственно с безопасностью полетов;

¨ полеты летных специалистов в качестве проверяющих будут строго дифференцированы, как по объему предполетной подготовки и взаимодействию с проверяемым экипажем, так и по контролируемым задачам.