Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме этого, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт:

1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные — на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию, как на процесс научения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные — новым способам мышления.

3. И те и другие дают своим пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей; 2) безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Под влиянием идей Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в негавистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пиаже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.).

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса. Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому что считаете, что провал — это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии А. Бека, в рационально-эмотивнои терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта — изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то, и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире. Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а, кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению.

Поведенческая психотерапия относит различные виды научения (обусловливания) к краеугольным основам своей теории. Первый опыт применения поведенческой терапии, описанный пионерами этого направления Павловым и Скиннером, был связан с классическим и оперантным обусловливанием.

Павлов Иван Петрович родился в 1849 г. в селе Кривополье Рязанской губернии в семье священника. Окончив в 1864 г. духовное училище, поступил в Рязанскую духовную семинарию. Увлекшись работами Писарева, решил изучать естественные науки, оставил семинарию и в 1870 г. поступил на физико-математический факультет Петербургского университета. Под влиянием трудов Сеченова начал специализироваться по физиологии. Окончил университет в 1875 г. и сразу поступил на 3-й курс Медико-хирургической академии. Во время обучения руководил небольшой лабораторией в клинике Боткина. Научные труды Павлова стали основополагающими в физиологии высшей нервной деятельности, явились научной базой бихевиоризма, в СССР легли в основу павловской психотерапии. В 1904 г. ему была присуждена Нобелевская премия за исследования в области физиологии.

Основные труды: «Лекции о работе главных пищеварительных желез» (1897), «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных» (1924), «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» (1926 — 1927), «Павловские среды» (1949), изданные в 3 томах (стенограммы заседаний коллектива сотрудников физиологических лабораторий, руководимых Павловым).

Умер Павлов в 1936 г. от пневмонии в возрасте 87 лет.

Скиннер Беррес Фредерик родился в 1904 г. в Саскеханне, штат Пенсильвания в семье адвоката. Учиться начал в Колледже Гамильтона, получил степень бакалавра по английской литературе, намеревался стать писателем. Вскоре прекратил литературные изыскания и изучал в Гарварде психологию. Во время учебы ему довелось общаться с такими выдающимися учеными, как Боринг, Пратт, Меррей, Крозье. На формирование его научных взглядов оказали влияние труды Павлова, Шеррингтона, Уотсона, Бриджмена, Рассела. Степень доктора получил в 1931 г. и 5 лет проработал в Гарвардской медицинской школе в лаборатории Крозье. В 1936 г. начал преподавательскую деятельность в Миннесотском университете, где за 9 лет приобрел репутацию одного из ведущих экспериментальных психологов своего времени. Затем 3 года возглавлял кафедру психологии Университета штата Индиана, после чего возвратился в Гарвард, где с небольшими перерывами работал до самой смерти. Был удостоен многих престижных наград, таких как премия Американской психологической ассоциации «За выдающиеся научные заслуги», право чтения Джеймсовских лекций в Гарварде, президентская медаль за научные достижения.

Основные труды: «Поведение организмов» (1938), роман «Уолден 2» (1948), «Наука и человеческое поведение» (1953), «Техника обучения» (1968), «О бихевиоризме» (1974), «Размышления о бихевиоризме и обществе» (1978).

Умер Скиннер в 1990 г. в возрасте 86 лет, всего за день до смерти закончил редактировать последнюю статью.

Классическое, или павловское, обусловливание показывало, что формирование условной реакции подчиняется важнейшему требованию: совпадению во времени индифферентного и безусловного раздражителей. Классическое обусловливание заключено в формуле: «стимул—реакция».

Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему, ослабляется или угасает (положительное и отрицательное подкрепление).

По мере того, как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения личности. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность — не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. Бандуры и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративных подходов. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к специфическим направлениям терапии, таким как скрытое моделирование (Каутела), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Бек, Эллис, Мейхенбаум).

Их общие принципы:

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован для каждого пациента и семьи.

Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени переразвитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. У лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, то есть детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квази-удовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотерапия использует достижения, методы и техники классического (условно-рефлекторного, павловского), оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Когнитивный компонент является решающим в процессе научения. Считается, что поведение может быть изменено в результате наблюдения за ним и устранения когнитивного дефицита или когнитивных искажений.

6. Лечение активно вовлекает пациента и семью, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии структурирована.

7. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения.

Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и ее окружения.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения — метод, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, придти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта — сделать пациента активным участником процесса, установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашаются вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего.

Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификация его с родителем, если он пытается контролировать пациента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» — определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению руководствуются следующими принципами:

— совместное определение целей и задач психотерапии, важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;

— составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов;

— проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

— усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня».

По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из материала последнего.

Приводим наиболее типичные варианты домашних заданий.

1. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей с рациональным ответом. Это задание одновременно является и когнитивно-поведенческой техникой, интегрирующей много приемов.

2. Список удовольствий, которые может получать пациент независимо от другого человека.

3. Обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии.

4. Прослушивание кассеты с записью занятия.

5. Написание автобиографического отрывка.

6. Практика приемов совладания, релаксации.

7. Графики изменений настроения в течение дня.

8. Чтение книги или статьи, относящихся к специфической проблеме.

9. Заполнение опросников.

10. Тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo.

После определения «мишеней» психотерапии подбираются наиболее подходящие когнитивно-поведенческие приемы для работы с пациентом. Поведенческие техники используются по следующим показаниям:

1. Для уменьшения или увеличения поведенческих проявлений (уменьшение агрессии, приобретение навыков уверенного поведения).

2. Восполнение дефицита умений у пациентов, совладание с ситуационными или межличностными проблемами. Поведенческий избыток (типа агрессии) может быть связан с поведенческим дефицитом, то есть у пациента отсутствуют определенные умения, и единственный путь получить подкрепление — девиантные действия.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать.

Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией.

Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники — изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведении.

Методы редукции поведения

Название метода	Описание
Угашение	Отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим поведением
Смена стимула	Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего поведение предшествующего стимула)
Наказание	Предоставление мягкого аверсивного стимула (aversio — отвращение), следующего после неадекватного поведения
Выключение позитивного подкрепления (тайм-аут)	Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного поведения
Сверхкоррекция	Пациент восполняет потерю и вносит дополнительную плату
Дифференцированное положительное подкрепление	Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым
Постепенная подготовка к аверсивному стимулу (десенсибилизация)	Постепенное погружение в психотравмирующую ситуацию в состоянии безопасности и релаксации
Скрытое моделирование, реципрокная ингибиция	Представление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызываемой эмоции
Моделирование	Демонстрация поведения для копирования
Ролевая игра	Проигрывание соответствующего поведения, ситуации, конфликта с альтернативными вариантами

Методы, усиливающие поведение

Название метода	Описание
Позитивное подкрепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением
Негативное подкрепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением
Планируемое игнорирование	Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения
Жетонная система	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверенного поведения	Уверенность обладает противообусловливающим характером пассивному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

Наиболее широко распространенные поведенческие и когнитивные приемы:

«Постановка цели». Вначале необходимо переформулировать проблему в цель. Например, «я раздражителен» — проблема, хочу быть «спокойным, контролировать себя» — цель; «я очень внушаемый» — проблема, «хочу быть критичным, иметь свою точку зрения» — цель.

Модель «целеполагания» предназначена для более точной и четкой проработки цели и последовательности шагов для ее достижения. Перед каждым человеком, подростком особенно, встают конкретные жизненные задачи, которые необходимо разрешать самому. Выполнение решения возможно лишь при правильно сформулированной цели. Критериями этого могут быть следующие характеристики:

— формулирование цели только в положительных (позитивных) терминах (чего я хочу, а не чего я не хочу);

— точное знание достигнутного результата на уровне сенсорных ощущений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);

— ориентация на свои возможности (не ставится цель для окружающих, только для себя);

— улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего состояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);

— обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких — нет);

— экологическая чистота (реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку).

Кроме того, цель должна быть: возможной (достижимой) для субъекта; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); стоящей, то есть необходимой субъекту как таковая и в ее последствиях.

Следующие вопросы помогают идентифицировать цель:

Чего я хочу добиться? — Результат.

Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсорном уровне (что увижу, услышу, почувствую?) — Признаки.

Когда мне это необходимо (нежелательно)? — Условия.

Чего мне недостает, чтобы достичь цели? — Средства.

Что мешало мне достичь цели раньше? — Ограничения.

Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? — Последствия.

Стоит ли цель моих усилий? — Ценность.

Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. test-operate-test-exit — пробую-действую-пробую-выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.

Первый шаг: проработка цели — необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).

Второй шаг: четко и ясно осознать свидетельства достижения, признаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внутренними.

Третий шаг: отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути?).

Четвертый шаг: коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).

Техника «Шаги прогресса». Каждый участник рисует лестницу, под ступенями подписывают определенные периоды времени, первая ступень — «завтра», вторая ступень — «через неделю», далее — «через месяц», следующая — «через год», наконец, «через три года».

Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие вопросы:

Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак завтра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем периодам, через неделю и т. д.).

Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повторяется по всем периодам и т. д.).

Запланированные поощрения: Как я награжу себя за то, что достиг определенного прогресса?

Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые изменения.

Четкий план действий — очень полезен для человека, выполняющего изменения, потому что:

— возможные проблемы и трудности могут быть определены заранее и могут быть нейтрализованы;

— четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизовать усилия для изменений.

Хороший план действий имеет следующие характеристики.

1. Четкость задач.

План должен быть четким — например, сокращение сигарет до определенного количества, или изменение привычек в еде строго определенным образом.

2. Измеримость результатов.

Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтролировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повысить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.

3. Соглашение между людьми, которые работают над этими изменениями.

Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устремлениям.

4. Реализм.

Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществимое. Вера в то, что это возможно, — необходимая преамбула серьезной попытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться, и они дали ощутимый результат.

5. Временная шкала.

Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени изменений отслеживание прогресса, — все это необходимо и самому человеку, и специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать происходит ли он.

Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, пациент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.

Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скрытого моделирования.

Пациента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!». Пациент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара пациента. Когда пациент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) пациент представляет мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для проведения поведенческой психотерапии.

Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психическими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение; моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.

Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения

Поведение	Действие	Невербальное поведение
Неуверенное	Не показывать другим, в чем состоят Ваши права. Выглядеть нервным. Выполнять желания каждого. Позволить другим делать вещи, которые Вам не нравятся	Демонстрация неуверенной позы, отсутствие контакта глазами
Агрессивное	Игнорировать права других. Заставлять других чувствовать себя напряженно. Перекладывать на других ответственность. Громко говорить	Демонстрировать напряженную позу. Выдвигаться вперед. Таращить глаза. Трясти кулаками или топать ногами. Интонации голоса злые или саркастические
Уверенное	Заявлять свои права. Говорить четко, голос уверенный и спокойный. Уважать права других. Не позволять другим заставлять Вас делать то, чего Вы не хотите	Поза прямая. Хороший контакт глазами. Свободно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободно

Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения пациента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится пациентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.

Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у пациента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех пациентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у пациентов дистанцию или расширить перспективу. Пациенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Пациентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как пациенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками. Проработка когнитивной цепочки таким образом снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите), проведя замеры в начале и в конце цикла занятий.

Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

Дата	Описание	Эмоции	Автоматические мысли	Рациональный ответ	Исход
	1. Актуальное событие, приводящее к отрицательным эмоциям 2. Поток мыслей, фантазий	1. Печаль, гнев, тревога и др. 2. Степень проявления эмоции в баллах (1— 100)	1. Записать автоматическую мысль, предшествующую эмоции 2. Убежденность в автоматической мысли (0-100)	1. Записать рациональный ответ на автоматическую мысль 2. Шкалирование ответа (0-100)	1. Пересчитать убежденность в автоматической мысли (0-100) 2. Определить и подсчитать последующую эмоцию (0-100)

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение). После чего написать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.

«За» — причины для продолжения нынешнего образа жизни.

«Против» — причины для изменения нынешнего образа жизни.

Как известно, процесс принятия решения изменить поведение — это взвешивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя приоритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «против» — ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.

Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой баланс решения.

Ресурсные приемы. Техника «Прошлые успехи». Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (7 и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов). Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотношения с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в первую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку.

Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы — это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и др., могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относится личные качества человека, например, упорство, настойчивость и др.

Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова используется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении проблем. Здесь используется прием: как если бы... Как если бы Вы уже решили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.

Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде:

— когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал!»;

— абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;

— правил долженствования (интроектов): «Мать должна меня содержать до 18 лет», «Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения»;

— правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: «В группе я не буду раскрываться»;

— правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: «Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь».

Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.

Самоинструкции. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.

Пациент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Пациентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.

1. Подготовка к столкновению со стрессором.

«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».

«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».

2. Реагирование во время провокации.

«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».

«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».

3. Отражение опыта.

а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».

б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».

Цель психотерапии — помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них — это замена схемы. Если сравнить со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление — сложная задача для пациентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу.

Другая возможность — модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т. д. В этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.

И, наконец, третье направление — реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром, в том числе помогает в выборе профессии. Например, если у пациента имеется потребность в ограничении контактов с людьми, а предшествующая психотерапевтическая работа дала незначительные результаты, можно посоветовать ему выбор профессии, где его потребность будет удовлетворена. В процессе психотерапевтической работы старые (иррациональные) правила вычеркиваются и заменяются другими — позитивными (рациональными).

Суммируя все вышеуказанное, необходимо еще раз отметить, что современная поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими, обогащается приемами других направлений, таких как экспериментальная, социальная и возрастная психология. Важность «случайных событий», промежуточных переменных, расположенных между стимулом и реакцией, когнитивной составляющей поведения признается всеми исследователями. В последние годы это направление психотерапии абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники поведенческой психотерапии и сегодня точнее было бы говорить о когнитивно-поведенческой психотерапии.