Ситуационная задача №1

Больной К., 45 лет, проводник поезда, обратился к терапевту с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед глазами после физического или психоэмоционального перенапряжения. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы фиксируются в течение последних 2-3 лет. Во время ежегодного медосмотра зарегистрировано повышение АД 170/95 мм. рт. ст., по поводу чего был направлен к участковому терапевту. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался, лекарственные препараты не принимал.

Из истории жизни: у отца – повышение АД. Хронические заболевания отрицает. Курит: 1 пачка сигарет в день.

Объективно: Вес 98 кг, рост 175 см. Лицо гиперемировано. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации сердца – верхушечный толчок разлитой, усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. При аускультации ритм правильный, тоны сердца на верхушке не изменены, акцент II тона над аортой. ЧСС 72 в 1 мин. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10-9-6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:

1. ОАК: без особенностей

2. ОАМ: без особенностей

3.Биохимия крови: Общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,8 ммоль/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л.

4. ЭКГ – ЧСС-82 в 1 в мин. Электрическая ось смещена влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Вопросы

1. Выделите синдромы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Оцените изменения данных перкуссии области сердца.

4. Объясните результаты аускультации сердца.

5. Оцените данные биохимического анализа крови.

Ответы

1. Синдром артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка.

2. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение 2 ст. Риск 4 (очень высокий)

3. Смещение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка).

4. Акцент II тона на аорте – повышение АД (усиление клапанного и сосудистого компонентов).