2015-06-24
2397
В приемное отделение Центральной районной больницы обратился пациент с жалобами на затрудненное глотание, спазм жевательной мускулатуры. Периодически возникает вынужденная улыбка за счет спазма мимической мускулатуры, последние часы отмечает тонические сокращения мышц спины и шеи. Трое суток назад было ранение стопы на приусадебном участке ржавым гвоздем, рану обработал сам, за мед помощью не обращался.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, ЧД 16 в 1 мин., А.Д. 130\80 мм.рт.ст., пульс 90 в 1 мин. Имеет место повышенный тонус жевательной мускулатуры, периодически возникают тонические сокращения мышц шеи и спины.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какой возбудитель вызывает данное заболевание?
3. Какие условия способствуют развитию данной патологии?
4. Длительность инкубационного периода?
5. Патогенез заболевания?
6. Основные симптомы заболевания?
7. Осложнения приводящие к смертельному исходу?.
8. Принципы лечения?
9. Прогноз заболевания?
10. Профилактика?
11. Какие препараты могут быть использованы для иммунизации?
Ситуационная задача № 56
Больной 68 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в животе, преимущественно слева. Больной страдает артериальной гипертонией, окклюзией артерий нижних конечностей и хронической коронарной недостаточностью, перенес инфаркт миокарда.
В течение двух последних месяцев беспокоили боли в животе, интенсивность боли постоянно нарастала, но к врачу не обращался. 1,5 часа назад внезапно возникли резкие боли в животе и в поясничной области. Боль локализовалась преимущественно слева. Одновременно значительно ухудшилось общее состояние. Боли сопровождались тошнотой, рвотой. Несколько позже появились дизурические явления.
При поступлении состояние больного тяжелое, лежит неподвижно. Сознание сохранено, стонет от боли, ножные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс частый и малый. АД 90/60 мм рт. ст. Живот несколько увеличен слева, передняя брюшная стенка участвует в дыхании, мягкая. В брюшной полости, больше слева, определяется плотное, болезненное, с нечеткими контурами образование. Над ним выслушивается систолический шум. Имеются умеренно выраженные признаки острой ишемии нижних конечностей.
Задание
- Диагноз?
- Какие дополнительно клинические симптомы появятся позже?
- Может ли возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости?
- Какие следует провести лабораторные и специальные исследования для уточнения диагноза?
- Наиболее вероятная этиология заболевания
- Укажите характер лечения возникшего заболевания - консервативное или оперативное?
- Особенности консервативной терапии при данном состоянии
- Противопоказания к оперативному лечению
- Особенности подготовки к операции
- Какие хирургические вмешательства применяются
- Вероятные причины смерти во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде
- Прогноз
Ситуационная задача № 57
Больной 46 лет переведен из терапевтической клиники в отделение хирургии сосудов через 4 часа после возникновения резких болей в левой стопе, голени. Конечность холодная на ощупь. Кожа левой стопы бледная, голень мраморной окраски, поверхностные вены спавшиеся, кожная чувствительность на пальцах стопы снижена, активные движение в суставах левой стопы несколько ограничены. Икроножные мышцы уплотнены, резко болезненны при пальпации. Пульсация левой подколенной артерии и артерий стопы не определяется. Систолического шума в проекции магистральных артерий не выслушивается. АД- 140/80 мм pт. ст. Пульс аритмичен, мерцательная аритмия - 100 уд. в 1 мин. Дефицит пульса - 16 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Дыхание проводится во все отделы легких. Диурез сохранен. Мочевина, креатинин в пределах нормы.
Задание
- Диагноз?
- Между заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз
- Этиология выбранного Вами заболевания
- Какие дополнительные обследования нужны на данном этапе заболевания
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания - консервативное или оперативное?
- Какая консервативная терапия должна быть начата в хирургическом отделении.
- Показания для хирургического лечения
- Ход операции
- Осложнения в ближайшем постоперационном периоде
- Терапия в постоперационном периоде
- Обследование в постоперационном периоде
- Прогноз
Ситуационная задача № 58
Больного 62 лет в течение 6 лет беспокоит боль в икроножных мышцах левой нижней конечности при ходьбе. Отмечает снижение дистанции безболевой ходьбы в последние 6 месяцев. Может пройти без остановки 50 метров. По поводу данного заболевания наблюдался хирургом по месту жительства, нерегулярно проходил курсы консервативной терапии.
При осмотре - общее состояние больного удовлетворительное. АД 130/90 мм рт. ст., D=S, ЧСС 78 в мин. Пульс на артериях предплечья отчетливый. Пульсация левой бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. На правой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, движения, чувствительность в полном объеме. При аускультации выслушивается систолический шум в проекции левой подвздошной артерии, сонных артерий. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные.
Задание
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Назовите характерные локализации выбранного Вами заболевания.
- Возможные осложнения этой патологии у пациента.
- Перечислите инструментальные и лабораторные методы исследования для уточнения диагноза, которые необходимо выполнить в амбулаторном порядке.
- Осмотр каких специалистов необходим вне зависимости от данных обследования.
- Имеются ли показания для госпитализации больного.
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?
- Какая консервативная терапия должна проводится.
- Ведущий признак эффективности консервативной терапии.
- Какое оперативное лечение проводится при наличии показаний.
- Возможные осложнения операций.
- Прогноз заболевания.
Ситуационная задача № 59
Больной К. 66 лет обратился с жалобами на боль по внутренней поверхности голени и нижней трети бедра левой нижней конечности, усиливающуюся при движении, локальное покраснение кожных покровов над этой зоной. Заболел остро два дня назад. Вначале заболевания болезненность и гиперемия отмечалась только на голени.
При осмотре – большая подкожная вена слева расширена, уплотнена, болезненна при пальпации до нижней трети бедра. Отмечается локальный отек тканей, гиперемия до границы нижней и средней трети бедра. Отека голени и бедра нет, икроножные мышцы безболезненны, мягкие. Пульс на периферических артериях четкий. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 92 в мин, ЧДД 18 в мин, температура 37,3 С. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы.
Задание
- Диагноз
- Какие факторы и заболевания могут спровоцировать развитие выбранной Вами патологии
- Патогенез данного заболевания
- Какие осложнения могут возникнуть
- Какие обследования необходимы в срочном порядке
- Показания для госпитализации больного.
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?
- Укажите консервативное лечение этой патологии
- Показания к антибиотикотерапии
- В чем будет заключаться оперативное лечение
- Какое дообследование необходимо после оперативного лечения
- Рекомендации после операции
Ситуационная задача № 60
Больной 56 лет обратился с жалобами на внезапно возникший отек обеих верхних конечностей, верхней половины туловища, лица. Подобное состояние развилось менее суток назад. Отмечает головокружение, однократно обильное носовое кровотечение. Заболевание развилось, по словам больного, на фоне респираторной инфекции. В анамнезе гастрит, другой патологией не страдал. Изменения аппетита, веса не отмечает. Последняя R-графия грудной клетки 3 года назад, без патологии.
Больной нормостенического телосложения. Тоны сердца приглушены. АД 130\90 мм рт. ст., ЧСС 84 в мин. Температура 37,6 С. Дыхание проводится во все отделы легких. Притупление перкуторного звука в нижних отделах левого легкого. Незначительная осиплость голоса. Отек, цианоз верхней половины туловища, шеи, лица, верхних конечностей. Вены шеи наполнены. Пульс на периферических артериях отчетливый. Систолического шума над проекцией магистральных артерий не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Задание
- Диагноз
- Наиболее вероятные причины выбранного Вами заболевания
- Опишите патофизиологию заболевания
- Какие еще клинические симптомы могут характеризовать это заболевание
- Какие инструментальные обследования необходимы
- Какая лабораторная диагностика необходима
- Имеются ли показания для госпитализации больного.
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания: консервативное или оперативное?
- Показания к оперативному лечению
- В чем будет заключаться оперативное лечение
- Консервативная терапия
Ситуационная задача № 61
У больной 47 лет на 6-той день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени, стопе. При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту. АД 130\90 мм рт. ст. Дыхание проводится во все отделы легких. ЧДД 18 в мин. Температура 36,4. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий и безболезненный по ходу операционной раны. Кожные покровы правой нижней конечности обычной окраски, за исключением стопы - бледной, холодной на ощупь. Отмечается отек голени (+3 см), отек бедра (+5 см). Пальпация передневнутренней поверхности бедра болезненна. Икроножные мышцы плотные, болезненные при пальпации. При тыльном сгибании правой стопы отмечается появление резких болей в икроножных мышцах. Артериальная пульсация на левой нижней конечности на периферических артериях отчетливая. На правой нижней конечности пульс на артериях стопы не определяется. Движения в суставах пальцев правой стопы ограничены, поверхностная чувствительность снижена.
Задание
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Перечислите наиболее вероятные причины возникновения выбранного Вами заболевания.
- С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз.
- Перечислите необходимые инструментальные и лабораторные методы дообследования.
- Назовите по автору симптом, когда появляется боль при тыльном сгибании стопы.
- Назовите другие клинические симптомы, характерные для имеющегося у больной
заболевания. - Укажите профилактические мероприятия по предупреждению возникновению
этого заболевания. - Перечислите наиболее вероятные осложнения.
- Укажите показания для оперативного лечения при данной патологии.
- Какие хирургические вмешательства применяются.
- Укажите необходимое консервативное лечение.
- Каков исход заболевания в отдаленном периоде.
Ситуационная задача № 62
На 3 сутки после операции холецистэктомии у больной И., 37 лет, внезапно ухудшилось состояние – появились тяжесть за грудиной, чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке и в покое.
При осмотре – больная повышенного питания, цианоз носогубного треугольника. Шейные вены набухшие. АД 90/60, ЧСС 110 в мин, ЧДД 22 в мин, выслушивается шум трения перикарда, акцент II тона на легочной артерии. В легких дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Отека нижних конечностей не выявлено, объем нижних конечностей одинаков. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.
Задание
- Предположительный диагноз
- Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз
- Какие методы дополнительного обследования необходимо провести
- Факторы, способствовавшие развитию данного состояния у больной
- Кто еще входит в группу риска по этой патологии
- Клинические варианты заболевания
- Неотложная помощь
- Консервативная терапия
- Варианты неотложных хирургических вмешательств при этой патологии
- Какая профилактика этого осложнения должна была проводится у данной больной
- Какая профилактика проводится при высоком риске данного осложнения
- Прогноз
Ситуационная задача № 63
Больная И. 59 лет обратилась с жалобами на отеки голеней и стоп нижних конечностей, возникающие преимущественно к вечеру, исчезающие после ночного отдыха. Также отмечает повышенную утомляемость нижних конечностей, судороги икроножных мышц по ночам. Подобные жалобы отмечает в течение последних 5 лет.
При осмотре – повышенного питания, АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин, дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. На нижних конечностях в проекции v. saphena magna отмечаются расширенные вены, проба Гаккенбруха положительная с обеих сторон, проба Фегана положительная с обеих сторон на границе средней и нижней трети голеней. Поверхностные вены мягко-эластической консистенции, безболезненные, спадаются при пальпации. Индуративные изменения на медиальной поверхности голеней с обеих сторон, больше справа. Пульс на артериях стоп четкий.
Задание
- Диагноз
- Какова этиология выбранного Вами заболевания
- Патогенез данной патологии
- С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз
- Какие осложнения возможные при отсутствии лечения
- Опишите выполнение пробы Фегана
- Какие нужны дополнительные обследования
- Имеются ли показания для госпитализации больной.
- Укажите консервативное лечение этой патологии
- В чем будет заключаться оперативное лечение
- Современные методики оперативного лечения
- Рекомендации после операции
Ситуационная задача № 64
Больная В. 56 лет обратилась с жалобами на постоянный отек левой нижней конечности, на длительно незаживающую язву на медиальной поверхности левой голени. Появление язвы отмечает 1,5 года назад, к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно. За прошедшее время размеры язвы увеличились. При осмотре – больная повышенного питания, АД 130\90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Дыхание проводится во все отделы легких. Левая нижняя конечность увеличена в объеме: голень +3 см, бедро +4 см. В проекции v. saphena magna на бедре и голени визуально определяется расширенная вена. При пальпации легко спадается, безболезненная. Проба Гаккенбруха на страдающей конечности положительная. По медиальной поверхности голени, над медиальной лодыжкой трофический дефект кожи, до 4 см в диаметре, поверхностный, края ровные, заполнен фибрином и некротическими тканями. Непосредственно ниже трофического дефекта положительный симптом Фегана. Пульс на периферических артериях четкий.
Задание
- Диагноз
- Назовите причину возникновения выбранного Вами заболевания.
- Патогенез заболевания
- Причины возникновения трофической язвы
- Назовите другие клинические формы данного заболевания.
- Перечислите необходимые инструментальные и лабораторные методы дообследования.
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания - консервативное или оперативное?
- Укажите необходимое консервативное лечение.
- Местное лечение трофической язвы
- Укажите показания для оперативного лечения при данной патологии
- Какие хирургические вмешательства применяются.
- Профилактика данного заболевания
Ситуационная задача № 65
Больной 46 лет обратился с жалобами на постоянный, безболезненный отек левой голени, чувство тяжести в пораженной конечности к концу рабочего дня. Начало заболевания связывает с появлением около года назад гиперемии кожных покровов на голени, которая сопровождалась подъемом температуры до 39 С. Лечения не получал. В последствии стал отмечать отек стопы, голеностопного сустава слева. В последние несколько месяцев отек распространяется до коленного сустава.
При осмотре – повышенного питания, АД 120\80 мм рт. ст., ЧСС 76 в мин. Дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. Пульс определяется на всех периферических артериях. Систолический шум над артериями не выслушивается. Левая нижняя конечность бледная, голень увеличена в объеме +3 см. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные. Симптомы Хоманса, Мозеса отрицательные. Рисунок подкожных вен невиден. Проба Фегана отрицательная. При надавливании не остается ямки.
Задание
- Предположительный диагноз
- Классификация выбранного Вами заболевания
- Патогенез
- Дифференциальная диагностика
- Лабораторная диагностика
- Инструментальная диагностика
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания - консервативное или оперативное?
- Консервативное лечение
- Показания к оперативному лечению
- Варианты оперативного лечения
- Профилактика
- Прогноз
Ситуационная задача № 66
Больной С. 33 лет находится на лечении в отделении сосудистой хирургии. Поступил с жалобами на боли в покое в левой нижней конечности, повышенную утомляемость, похолодание правой верхней конечности. Отметил появление болей при ходьбе 2 года назад. Дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В последний год по месту жительства дважды был диагностирован тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Около 3 недель назад обратился к хирургу по месту жительства в связи появлением болей в левой нижней конечности ночью. В ЦРБ проводилась инфузионная терапия, эффект незначителен. Курит, стаж курения 20 лет.
При осмотре – левая голень прохладная на ощупь, икроножные мышцы мягкие безболезненные. Цианоз пальцев левой стопы. Движения, чувствительность сохранены. Пульс на левой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На правой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. На правой верхней конечности пульс на плечевой артерии, ниже не определяется, на левой верхней конечности пульс на артериях предплечья. Систолический шум в проекции магистральных артерий не выслушивается. АД S=120\80, D=90\60 мм рт. ст. Поверхностные вены нижних конечностей мягкие, безболезненные.
Задание
- Сформулируйте предварительный диагноз.
- Этиология выбранного Вами заболевания
- Патогенез
- Другие клинические формы этой группы заболеваний
- Перечислите необходимые инструментальные методы обследования
- Необходимые лабораторные исследования
- Укажите характер лечения выбранного Вами заболевания в нижней конечности: консервативное или оперативное?
- Какая консервативная терапия должна проводится.
- Ведущий признак эффективности консервативной терапии.
- Какие варианты оперативного лечения возможны
- Наиболее перспективное направление в разработке методов лечения данной патологии
- Прогноз заболевания.
Ситуационная задача № 67
Больная Ф. 63 лет страдает сахарным диабетом II типа в течение 20 лет. Уровень глюкозы крови контролируют эпизодически, последний раз 2 месяца назад (8,2 ммоль/л). Принимает маннинил 2 т в день. Обратилась в связи с длительно незаживающей язвой на подошвенной поверхности правой стопы. Отметила появление язвы около 6 недель назад, лечилась самостоятельно, без эффекта.
Пациентка повышенного питания, кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. АД 140\90 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Температура 36,4 С. Пальцы правой стопы бледные, пульс на правой нижней конечности на подколенной артерии, ниже не определяется. На левой нижней конечности пульс на обеих артериях стопы. Систолического шума в проекции магистральных артерий не выслушивается. Икроножные мышцы мягкие, безболезненные. Движения в полном объеме. Чувствительность на стопах снижена. На подошвенной поверхности правой стопы определяется трофический дефект кожи до 1 см в диаметре, безболезненный, покрыт некротическими тканями.
Задание
- Диагноз
- Клинические варианты выбранного Вами заболевания
- С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз
- Какие лабораторные показатели требуется выяснить
- Какие инструментальные обследования необходимо провести
- Участие каких специалистов необходимо в лечении
- Консервативная терапия
- Местное лечение трофической язвы
- Показания для хирургического лечения
- Варианты хирургических вмешательств при этой патологии
- Какая профилактика этого осложнения должна была проводится
- Прогноз
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №68
Больной 68 лет поступил в экстренном порядке с жалобами по всему животу, усиливающиеся при изменении положения тела. Из анамнеза известно, что подобные явления появились Зчаса назад. Боли появились внезапно без видимой причины. Доставлен машиной скорой помощи.
При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледноватые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 120уд/мин, аритмичный/мерцательная аритмия/ А/Д-110/70.
Живот умеренно вздут,в акте дыхания участвует. При пальпации равномерная болезненность по всему животу. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. Аускультативно перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании сфинктер тоничен.В ампуле кал розоватого цвета. Болезненности передней стенки прямой кишки нет. В крови: лейкоциты- 15x10 12/л, палочкоядерные лейкоциты-18.
Задание
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3.Какие лабораторные исследования следует провести больному?
4.Какие инструментальные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
5.Определите характер лечения.
6.Назовите наиболее вероятный характер операции.
Ситуационная задача № 71
Больной 63 лет поступил с жалобами на периодические эпизоды потери
сознания без четкой связи с физическими нагрузками или положением тела.
При осмотре больной в ясном сознании, сердечные тоны ритмичные ЧСС 50 в
минуту. АД 120\70 мм.рт.ст.
Задания:
1 Предположительный диагноз
2 Этиология и патогенез заболевания
3 Дополнительные методы диагностики.
4 Виды оперативных вмешательств
5 Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению терапевтом по м\ж.
6 Основные советы пациенту по дальнейшему контролю за своим состоянием здоровья и образу жизни.
Ситуационная задача № 70
Больная К. 24 года была госпитализирована в экстренном порядке в отделение хирургии сосудов. При поступлении предъявляла жалобы на отек левой нижней конечности, внезапно появившийся около 12 часов назад, боли распирающего характера в левой нижней конечности. В анамнезе потери сознания, одышки, чувства нехватки воздуха не было. В приемном покое осмотрена гинекологом – беременность 20 недель.
Состояние больной средней степени тяжести. АД 130\80 мм рт. ст., пульс 90 в мин, ЧДД 18 в мин, температура 37,2 С. Дыхание проводится во все отделы легких. Левая нижняя конечность увеличена в объеме, голень +3 см, бедро +5 см. Симптомы Хоманса, Мозеса положительные. Пальпация сосудисто-нервного пучка на бедре болезненна. Пульс на артериях стопы справа и артериях предплечья четкий. На левой нижней конечности на стопе ослаблен. Поверхностные вены левой нижней конечности расширены, мягкие, безболезненные, спадаются при пальпации.
Задание
1. Диагноз.
2. Наиболее вероятные причины возникновения выбранного Вами заболевания.
3. Какое инструментальное исследование необходимо провести.
4. Какие задачи решаются во время этого исследования
5. Какие профилактические мероприятия по предупреждению осложнений могут быть выполнены во время этой манипуляции
6. Альтернативой какой операции это будет являться
7. Перечислите осложнения, возможные при данном исследовании в ближайшем периоде.
8. Перечислите осложнения, возможные при данном исследовании в отдаленном периоде
9. Какие схожие манипуляции используются для лечения больных с поражением артериального русла
10. В чем преимущество подобных вмешательств
11. Недостатки данных методик
12. Консервативная терапия после данных вмешательств
Ситуационная задача № 71
Больной 63 лет поступил с жалобами на периодические эпизоды потери сознания без четкой связи с физическими нагрузками или положением тела. При осмотре больной в ясном сознании, сердечные тоны ритмичные ЧСС 50 в минуту. АД 120\70 мм.рт.ст.
Задания:
1 Предположительный диагноз
2 Этиология и патогенез заболевания
3 Дополнительные методы диагностики.
4 Виды оперативных вмешательств
5 Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению терапевтом по м\ж.
6 Основные советы пациенту по дальнейшему контролю за своим состоянием здоровья и образу жизни.
