Этиология и механизм формирования

Причины и механизмы развития значи­тельной части ПТ из АВ-соединения были изучены сравнительно недавно.

Еще в 70-е годы большую часть ПТ из АВ-соединения относили к числу "эссенциальных", что обусловлено частым возникновением этого вида аритмии у лиц без при­знаков органической патологии и провоцирующих факторов.

Приступы ПТ начи­наются, как правило, в молодом или даже детском возрасте.

В настоящее время установлено, что у большинства этих лиц имеются либо явные (синдром WPW, CLC), либо скрытые, функционирующие только в ретроградном направлении дополнительные проводящие пути.

Это создает условия для возникновения ме­ханизма кругового вращения импульса по нормальным и дополнительным про­водящим путям.

Такой механизм лежит в основе 50-60 % всех ПТ из АВ-со­единения.

У 30-40 % больных пароксизмы ПТ возникают также по механизму повторного входа, но вращение импульса происходит в самом АВ-узле без учас­тия дополнительных проводящих путей.

Таким образом, более 90 % ПТ из АВ-соединения являются реципрокными, т. е. имеют в своей основе механизм re-entry.

С практической точки зрения ПТ из АВ-соединения разделяют на два типа: с широким (аберрантным, аномальным) и узким (нормальным) комплексом QRS.

Значительно чаще (около 90 % всех случаев) встречается ПТ с узким комп­лексом (Ж5.

При этом типе ПТ импульс от предсердий к желудочкам распростра­няется обычно через нормальные проводящие пути (АВ-узел, ствол, ножки пучка Гиса).

Ретроградную часть петли re-entry составляют либо один из каналов АВ-узла, либо функционирующие в ретроградном направлении дополнительные про­водящие пути.

На ЭКГ при этом регистрируется тахикардическая цепь, состоя­щая из нормальных по ширине и форме суправентрикулярных комплексов QRS.

Приступ провоцируется, как правило, предсердной экстрасистолой с "критичес­ким" интервалом РQ (РR), которая запускает механизм re-entry (рис. 35.3)

Тахи­кардия с самого начала имеет высокую частоту (180-200 в 1 мин), строго пра­вильный ритм.

Нередко возникает "тахизависимая" блокада (частичная или полная) одной из ножек пучка Гиса (обычно правой).

Расположение волн Р по отношению к комплексу QRS зависит от длины петли re-entry.

При короткой пет­ле, когда вращение импульса происходит в самом АВ-узле (антероградно к желу­дочкам по "медленному" каналу АВ-узла с коротким рефракторным периодом, ретроградно к предсердиям по "быстрому" каналу с более длинным рефрактор­ным периодом), предсердия обычно возбуждаются одновременно с желудочками и волна Р не видна, т. к. сливается с комплексом QRS (рис. 35.3).

Реже волна Р следует за комплексом QRS, она отрицательна в отведениях II, III, аVF.

При этом расстояние от комплекса QRS до ретроградной волны Р (интервал R-Р') очень короткий — менее 0,10 с.

Еще реже (около 5 % случаев) отри­цательная волна Р предшествует комплексу QRS.

При более длинной петле re-entry, когда импульс ретроградно к предсердиям движется по дополнительному пути, волна Р обычно расположена после комплекса QRS в тахикардической цепи, интервал R-Р' более 0,10 с.

При тахикардиях с широким комплексом QRS импульс к желудочкам посту­пает через дополнительные проводящие пути (пучки Кента, Махайма и т. п.), что приводит к аномальному распространению возбуждения по желудочкам, уширению и деформации комплекса QRS.

Форма комплекса QRS обусловлена локали­зацией дополнительного пути и ходом возбуждения желудочков.

Ретроградной частью петли ге-епСгу могут быть нормальные проводящие пути либо функционирующие в ретроградном направлении дополнительные проводя­щие пути.

Приступ тахикардии обычно начинается с "пусковой" экстрасистолы, с самого начала имеет строго правильный ритм и довольно высокую частоту (в среднем 190 в 1 мин).

Тахикардическая цепь состоит из широких, деформированных комплексов QRS (рис. 35.4).

Волна Р чаще следует за комплексом (Ш5, инвертирована в отве­дениях II, III, аVF, но на поверхностной ЭКГ ее не всегда удается отчетливо выде­лить на фоне обычно имеющихся изменений реполяризации.

Этот тип АВ-тахикардий у больных с дополнительными проводящими путями называют еще антидромными, в отличие от ортодромных, при которых импульс распространя­ется обычным путем, как было описано выше, а комплекс QRS имеет нормальный вид и ширину.

Тахикардии с широким комплексом QRS вследствие аномального проведения импульса (антидромные) составляют небольшую часть (около 10 %) всех ПТ из области АВ-соединения, но именно они представляют наибольшую трудность в диагностике и лечении данного вида аритмий.

Наиболее сложно (особенно на догоспитальном этапе) отличить этот вид ПТ от желудочковой тахикардии.

Дифференциальный диагноз этих видов аритмии рассмотрен в разделе "Желудочковые ПТ".