Этиология и механизм формирования

В ряде случаев предсердные ПТ возника­ют у лиц без явной органической патологии сердца, когда основной их причиной становятся электролитные, дисгормональные нарушения, гипер-, ваго- или симпатикотония, рефлекторные воздействия с других органов.

Иногда ПТ возникает у практически здоровых людей на фоне резкого переутомления, избыточного потребления кофе, алкоголя.

Врожденные и ревматические пороки сердца, кардио­склероз различного генеза, хроническое легочное сердце, пролапс митрального клапана — это органические заболевания, при которых предсердные ПТ отмеча­ются наиболее часто.

Предсердные ПТ неоднородны по электрофизиологическому генезу, ЭКГ-признакам и клиническому течению, в связи с чем их подразделяют на следующие варианты:

1. Предсердные реципрокные (re-entry) тахикардии.

Приступ возникает из-за наличия патологического очага возбуждения, обусловленного участком микро-ге-еп1ту в предсердиях.

Приступ обычно провоцируется предсердной экстрасистолой с определенным "критическим" интервалом Р-R, после чего возникает тахикардическая цепь, в которой эктопические волны Р', от­личные от синусовых Р, предшествуют узким, суправентрикулярным комп­лексам СЭК.З (рис. 35.1).

Тахикардия с самого начала имеет высокую частоту (160-200 в 1 мин) и строго правильную регулярность ритма.

При частоте более 160 сокращений в 1 мин нередко возникает "тахизависимая" блокада одной из ножек пучка Гиса (обычно правой).

2. Предсердные фокусные пароксизмальные тахикардии.

Они обусловлены очагом (фокусом) патологического автоматизма в предсердиях, в связи с чем их нередко называют "автоматическими".

В отличие от реципрокной ПТ, на­чало пароксизма не связано с экстрасистолой, ритм не является строго пра­вильным — отмечаются период "разогрева", постепенного учащения ритма в начале приступа и период "охлаждения" - замедления ритма в конце пароксизма.

Частота ПТ обычно невысока и редко превышает 150-160 в 1 мин.

На ЭКГ регистрируются эктопические волны Р', отличающиеся от волн Р при синусовом ритме; их форма и полярность зависят от расположе­ния фокуса в предсердиях.

Они положительны в нижних отведениях (II, III, аVF) при локализации фокуса в верхних отделах и отрицательны при его расположении в нижних отделах предсердий.

Комплекс QR5 сохраняет уз­кий, суправентрикулярный вид.

Характерной особенностью фокусных предсердных ПТ является нечувствительность к вагусным пробам, подавля­ющей электрокардиостимуляции и ЭИТ, а также низкая чувствительность к АТФ и верапамилу, которые обычно "на игле" купируют реципрокные ПТ.

3. Предсердная полифокусная (хаотическая) ПТ. Возникает при множествен­ных эктопических фокусах в предсердиях.

Наиболее часто она отмечается у больных с хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации, зас­тойной сердечной недостаточностью, чем обусловлена высокая летальность (до 30 %) при данной форме ПТ.

Рис. 35.1. Предсердная пароксизмальная тахикардия

Очень часто хаотическая ПТ предшествует развитию фибрилляции и трепетания предсердий.

На ЭКГ регистрируются (рис. 35.2) волны Р' различной формы и полярности, обычно не менее трех видов, отсутствует доминирующий предсердный водитель ритма, частота волн Р колеблется от 100 до 200 в 1 мин, интервалы Р-Р также непостоянны, часто отмечаются эпизоды АВ-блокады II степени.

Аускультативно картина неотличима от мерцательной аритмии; правильный диагноз без регистра­ции ЭКГ невозможен.

Предсердная хроническая (непрерывно рецидивирующая, постоянно-воз­вратная) тахикардия.

Строго говоря, ее нельзя называть пароксизмальной, так как тахикардия практически не проходит, непрерывно рецидивируя.

Между эпизодами тахикардии отмечаются периоды синусового ритма различной продолжительности.

В основе тахикардии может лежать механизм re-entry, и в таком случае ей присущи признаки реципрокной тахикардии, либо патоло­гический автоматизм, и тогда она имеет черты фокусной.

Длительно суще­ствующие хронические предсердные тахикардии чаще встречаются у детей, как правило на фоне органических изменений в сердце, реже — у взрослых.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени.

Относительно редкая форма предсердной ПТ, которая выделяется в отдельный вариант в связи с характерными особенностями генеза и течения.

Она патогномонична для дигиталисной интоксикации (около 80 % всех случаев), иногда возникает при легочно-сердечной недостаточности, интоксикации хинидином, чаще имеет триггерный характер.

Особенностью данного вида ПТ является раз­витие с самого начала приступа стойкой АВ-блокады II степени.

Могут отмечаться периодика Самойлова-Венкебаха с проведением импульсов от предсердий к желудочкам в соотношении 3:2,4:3 либо АВ-блокада без периодики (II типа) с проведением 2:1,3:1.