Лечение

Для правильного и быстрого принятия решений при лечении раз­личных видов тахиаритмий целесообразно использовать алгоритм, учитывающий степень имеющихся нарушений гемодинамики (рис. 35.5).

С позиций практики полезно разделять всех пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма на гемодинамически нестабильных и стабильных.

В первую группу входят больные с явлениями аритмического коллапса, отека легких или выраженными нарушени­ями регионарного (мозгового, коронарного) кровообращения.

Во вторую груп­пу—с нормальным уровнем артериального давления и не имеющие указанных нарушений кровообращения.

При исходно гемодинамически нестабильном вари­анте средством выбора является синхронизированная ЭИТ, так как антиаритми­ческая терапия сопряжена со значительным риском и может потребовать много времени. ЭИТ при суправентрикулярной ПТ начинают с разряда небольшой энергии — 50-75 Дж.

Для введения больного в медикаментозный сон перед ЭИТ наиболее часто используется диазепам (седуксен, реланиум) в дозе 10-20 мг внутривенно.

Повторные разряды при необходимости повторяют с возрастающей энергией (100,200,300,360 Дж). Реципрокные ПТ, как правило, купируются пер­вым разрядом ЭИТ. Фокусные ПТ, как уже отмечалось, более устойчивы к этому виду терапии.

У больных со стабильной гемодинамикой терапию начинают с вагусных проб.

Наиболее часто используют прием Вальсальвы, массаж синокаротидной зоны.

Необходимо помнить, что проведение массажа нежелательно у лиц старше 70 лет, имеющих в анамнезе сосудистые заболевания мозга, и у больных с признаками атеросклероза сонных артерий.

Массаж проводят только на одной артерии не дольше 15-20 с.

Считается, что более эффективен массаж правой каротидной зоны.

Вагусные пробы дают лучший результат при реципрокной атриовентрикулярной ПТ, менее эффективны при реципрокной предсердной ПТ; фокусные предсердные и АВ-тахикардии, как правило, нечувствительны к этому методу ле­чения.

При отсутствии эффекта от вагусных проб переходят к медикаментозной терапии.

Препаратом первой линии в лечении суправентрикулярной ПТ на сегодняшний день является аденозин.

Может быть использован в качестве его аналога аденозинтрифосфат в виде натриевой соли (АТФ, фосфобион).

Аденозин и АТФ вводят внутривенно болюсно, без разведения, за 1-2 с. аде­нозин в дозе 6мг, АТФ — 10мг (1мл1% раствора).

При отсутствии эффекта через 5 мин производят повторное введение аденозина в дозе 12 мг, АТФ — 20 мг.

Сле­дует помнить о возможных побочных эффектах при болюсном введении АТС и аденозина: кратковременной асистолии, нарушении АВ-проведения, появлении давящих болей в груди, чувстве жара, затруднении дыхания.

Как правило, они длятся не больше 1 мин, так как период полувыведения этих препаратов очень мал, что позволяет вводить любые антиаритмические средства уже через 5- 10 мин после использования данных препаратов.

Эффективность аденозина при суправентрикулярных ПТ достигает 90 %.

При отсутствии эффекта от аденозина (АТФ) переходят к введению верапамила (изоптина, финоптина).

Эффектив­ность аденозина и верапамила при re-entry реципрокных и суправентрикулярных ПТ примерно одинакова и составляет 90 %.

К верапамилу чувствительна также значительная часть триггерных ПТ.

Верапамил вводят внутривенно-в дозе 5 мг (2 мл 0,25 % раствора) в течение 1-2 мин.

При отсутствии эффекта через 10 мин инъекцию повторяют в дозе 10 мг.

Необходимо помнить об опасности развития коллапса (особенно при быстром введении), способности верапамила угнетать функцию синусового и АВ-узлов, что может проявляться асистолией различной продолжительности, транзиторными АВ-блокадами, присущем препарату отри­цательном инотропном эффекте.

Отсутствие эффекта от применения аденозина и верапамила с высокой вероятностью указывает на фокусный характер данной ПТ.

В этом случае тахикардию можно подавить антиаритмическими средствами 1А класса (новокаинамид, ритмилен и др.), либо 1С класса (этмозин, пропафенон и др.).

При наличии противопоказаний к применению этих препаратов допустимо использовать кордарон в дозе 5 мг/кг внутривенно.

Использование β-адреноблокаторов после верапамила противопоказано.

Если применение'новокаинамида (или названных выше препаратов 1 А, 1 С, 3 класса) не купировало приступ ПТ, ис­пользование антиаритмических препаратов на догоспитальном этапе следует пре­кратить.

Больному либо проводится ЭИТ, либо его направляют в стационар.

В случае оказания помощи врачами линейных бригад скорой помощи возможен вызов специализированной кардиологической бригады.

Это в первую очередь относится-к ситуациям, когда по техническим причинам невозможно провести ЭИТ.

Лечение АВ-тахикардий с широким комплексом СЖ5 (антидромных), как уже отмечалось, может быть трудной задачей на догоспитальном этапе.

Препаратом выбора при данном виде ПТ считается аймалин, который избирательно блокиру­ет проведение в дополнительных проводящих путях.

Аймалин вводится внутри­венно в дозе 50-100 мг.

Кроме него блокировать проведение в дополнительных путях способны дизопирамид (ритмилен), новокаинамид, пропафенон (ритмо­норм), этмозин, кордарон.

Они могут быть альтернативой применению аймалина.

Врачу первого контакта у постели больного нередко сложно установить истин­ный генез данного вида ПТ.

Учитывая это обстоятельство, эксперты Американ­ской кардиологической ассоциации предложили следующий алгоритм действий в этой ситуации: последовательное введение аденозина в дозе 6-12 мг, лидокаина до 3 мг/кг, новокаинамида до 17 мг/кг.

Первые два препарата малотоксичны и от­носительно безопасны, но в то же время аденозин (АТФ) может быть эффективен при суправентрикулярной ПТ с аберрацией за счет блокады одной из ножек пучка Гиса, в ряде случаев — при антидромной АВ-тахикардии, лидокаин способен пре­рвать желудочковую ПТ.

Новокаинамид эффективен при любом генезе данной ПТ.

Мы считаем, что такой тактики можно придерживаться на догоспитальном этапе в диагностически неясных случаях.

Существует немногочисленная группа больных с дополнительными проводящими путями, у которых отмечается чере­дование приступов реципрокных ПТ с фибрилляцией и трепетанием предсердий или трансформация одного вида аритмии в другой.

У этих больных нежелательно применение верапамила и сердечных гликозидов из-за опасности развития высо­кой тахисистолии и фибрилляции желудочков.

Лечение хаотической предсердной тахикардии направлено на устранение ос­новной причины, вызвавшей ПТ,— коррекцию гипоксемии, ацидоза, застойной сердечной недостаточности.

Предпочтение отдается введению препаратов калия, магния и оксигенотерапии.

Если ПТ не предшествовала дигитализация, допусти­мо назначение сердечных гликозидов.

Антиаритмические препараты малоэффек­тивны. ЭИТ и ЭКС не показаны.