Распространенность и прогноз

По данным Европейского регистра острой СН EHFS II, включавшем 3 850 человек и выполненном в 2004–2005 гг., с кардиогенным шоком (без учета правожелудочковой недо­статочности) были госпитализированы 3,9% больных [3]. Летальность составила 39,5%. Основными провоцирующими факторами явились обострение коронарной болезни сердца

(71%) и особенно часто ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ (55%), аритмии (30%) и дефекты клапанного аппарата сердца (17%). У данной категории больных в 24% случаев ФВ ЛЖ ока­залась не ниже 45%, а ультразвуковые признаки умеренной и тяжелой диастолической дисфункции выявлялись у 56%. Это одно из подтверждений разнообразия механизмов разви­тия кардиогенного шока, которые в каждом конкретном случае комбинируются, что может серьезно затруднить подбор опти­мального лечения.

Правожелудочковая недостаточность отмечалась в 3,2% случаев и только у 14% больных была спровоцирована обостре­нием коронарной болезни сердца. Летальность составила 7,9%.

Таким образом, наиболее часто на практике врачи сталки­ваются с кардиогенным шоком, обусловленным недавно воз­никшим ИМ. В «дотромболитическуто эру» это осложнение воз­никало у 7-10% больных ИМ и приводило к смерти в 70-80% случаев [4, 5]. При поголовном введении тромболитиков в круп­ном исследовании CUSTO-I (более 41 тыс. больных) частота кар­диогенного шока составляла 7,2% и смерть от шока была ответственна более чем за половину летальных исходов в ближайший месяц [6]. Смертность больных с кардиогенным шоком в иссле­дованиях GUSTO-I и GUSTO-III составляла 54 и 62% в ближай­шие 30 суток, 60 и 69% за 1 год соответственно [7].

По данным Российского регистра острых коронарных син­дромов, проведенного в 2000-2001 гг., частота кардиогенного шока в стационаре при ОКС с подъемами сегмента ST на ЭКГ составляла 6,1%, при ОКС без стойких подъемов сегмента ST-2,7% [8,9].

По данным регистра исследования SHOCK, проводивше­гося с 1993 по 1997 гг. и включавшего 1190 больных ИМ с раз­вившимся шоком, наиболее часто встречается шок, связанный с насосной несостоятельности ЛЖ (78,5% случаев) [10]. Частота шока, связанного с тяжелой митральной регургитацией, состав­ляла 6,9%, с разрывом межжелудочковой перегородки 3,9%, с изолированным ИМ правого желудочка – 2,8%, с тампонадойсердца – 1,4%. Летальность в целом составляла 60% и была наи­меньшей в случаях, когда во время госпитализации выполня­лась реваскуляризация миокарда.

Согласно данным указанного регистра кардиогенный шок, в основном связанный с левожелудочковой недостаточностью, чаще всего развивался в первые сутки заболевания (74%, меди­ана времени от начала ИМ 6,2 часа) [11]. Более позднее возник­новение этого варианта шока отмечалось при возобновлении ишемии миокарда и более обширном поражении ЛЖ (наличии патологических зубцов Q как минимум в двух отведениях ЭКГ, локализация некроза в бассейне кровоснабжения передней нисходящей артерии). Прогноз при раннем возникновении кардиогенного шока был хуже, чем при его отсроченном появ­лении (летальность 63% и 54% соответственно). При этом можно полагать, что для исходов кардиогенного шока большее значение имеют объем поражения миокарда и наличие дру­гих ФР неблагоприятного исхода, включая исходную тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла, чем осо­бенности патогенеза обострения коронарной болезни сердца. Так, по данным регистра исследования SHOCK, исходы шока из-за существенного снижения сократительной способности ЛЖ не зависели от того, имелось в ранние сроки ИМ свиде­тельство окклюзии коронарной артерии или нет (подъемы сег­мента ST на ЭКГ) [12]. Больные с шоком, возникшим из-за преимущественного поражения правого желудочка, были моложе, реже имели повторный и передний ИМ, а также многососу­дистое поражение. Тем не менее летальность в этой группе больных оказалась сопоставимой с шоком, развившимся при низкой сократительной способности ЛЖ (53 и 61 % соответ­ственно) [13]. Медиана времени развития шока при правожелудочковой недостаточности составляла 2,9 часа от начала ИМ. Летальность больных с шоком, связанным с разрывом межжелудочковой перегородки, оказалась наиболее высокой и составляла 87% [14]. Медиана времени до появления раз­рыва – 16 часов от возникновения ИМ. Таким образом, эпи­демиологические данные свидетельствуют, что кардиогенный шок в большинстве случаев развивается в ранние сроки ИМ и при отсутствии надлежащего лечения имеет крайне неблаго­приятный прогноз.