double arrow

Контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП


Большинство больных с постоянной формой ФП нуждаются в снижении частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, высокая ЧЖС может значительно ухудшать гемодинамику у пациентов с сердечной недостаточностью. Во-вторых, продолжительная тахикардия способна приводить к формированию сердечной недостаточности из-за возникновения „тахикардиомиопатии” – обратимой дилатации полостей сердца. Наконец, при ФП частые, неритмичные сердечные сокращения обычно сопровождаются неприятными ощущениями, которые существенным образом ухудшают качество жизни пациентов.

Оптимальной является ЧЖС 60-80 уд/мин.; тем не менее на практике у многих пациентов уменьшение ЧЖС в покое ниже 80 в минуту оказывается нецелесообразным и даже сопровождается ухудшением гемодинамики. ЧЖС у больных с ФП рассматривается как контролируемая, когда в покое не превышает 80-90, а во время субмаксимальной нагрузки – 120 уд/мин. Среди медикаментов для уменьшения ЧЖС применяют сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция.

Основные препараты, применяемые для снижения ЧЖС в случае постоянной ФП




Препарат Суточная доза Побочные эффекты
Дигоксин 0,125-0,375 мг Интоксикация, aV-блокада, брадикардия
Метопролол 25-200 мг aV-блокада, брадикардия, гипотензия, бронхообструкция, усиление сердечной недостаточности
Атенолол 25-200 мг Те же
Дилтиазем 120-360 мг aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности
Верапамил 120-360 мг Те же, а также взаимодействие с дигоксином
Соталол* 160-240 мг aV-блокада, брадикардия, гипотензия, усиление сердечной недостаточности, аритмогенные эффекты
Амиодарон* Насыщение (600-1200 мг /сут., далее – поддерживающая доза 200 мг Легочная токсичность, нарушения функции щитовидной железы, редко – аритмогенные эффекты, взаимодействие с другими лечебными средствами

* Примечание:препараты резерва

Клинические аспекты выбора оптимального препарата для коррекции ЧЖС

при постоянной форме ФП

Группы препаратов В особенности показанные Нежелательные или противопоказанные
Сердечные гликозиды Сердечная недостаточность (в комбинации с β-адреноблока-торами) Гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Β-блокаторы ИБС, артериальная гипертен-зия, сердечная недостаточ-ность (в комбинации с сердечными гликозидами) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Недигидропириди-новые антагони-сты кальция Артериальная гипертензия, ИБС Сердечная недостаточность, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Соталол Синдром Вольфа-Паркинсо-на-Уайта В других ситуациях – препарат резерва
Амиодарон Синдром Вольфа-Паркинсо-на- Уайта В других ситуациях – препарат резерва

Лечения ТП предусматривает:



1. Восстановление синусового ритма путем применения ААП, электроимпульсной терапии, кардиостимуляции. Используют ибутилид (эффективность 60%). В условиях выраженных гемодинамических нарушений преимущество предоставляют чрезпищеводные электрокардиостимуляции или электроимпульсная терапия.

2. Профилактический прием ААП для предотвращение рецидивов ТП.

У больных без тяжелой структурной патологии миокарда используют препараты ІС класса (флекоинид, пропафенон), а также этацизин. Доказана эффективность препаратов ІІІ класса: амиодарона и соталола. Принципы антикоагулянтной терапии те же, что и в случае ФП.

3. Катетерную радиочастотную абляцию для радикального устранения анатомического субстрата ТП.

Эффективность ее достигает 95%, количество рецидивов – 10%.

Противоаритмические препараты

Название препарата Основные преимущества Основные недостатки Рекомендованные разовые и суточные дозы препарата
І КЛАСС (угнетают быстрые натриевые каналы, уменьшая скорость деполяризации потенциала действия клеток миокарда)
ІА подкласс (увеличивает продолжительность потенциала действия)
Хинидин Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Даже при продолжительном приеме отрицатель-ный инотропний эф-фект очень незначите-лен Может вызвать пируэт-ную желудочковую тахикардию. Вызывает диспептичные расстрой-ства, аллергические реакции Для выявления идиосинк-разии назначается первая доза 0,1 г. Разовая доза – 0,2 г. Максимальная суточная – 2 г. Когда доза превосходит 1,2 г, значи-тельно увеличивается количество побочных эффектов
Новокаина-мид Влияет на наджелу-дочковые и желудоч-ковые нарушения ритма. Удобен для в/м и в/в введения Снижает артериальное давление при в/в введении. В случае продолжительного ис-пользования вызывает появление антинук-леарних антител и развитие синдрома вол-чанки. Проявляет отри-цательный инотропный эффект. Вызывает дис-пептичные расстройст-ва Разовая доза в/м и в/в 0,5-1 г. Перорально 0,25-0,5 г. Средняя суточная доза – 1-2 г. Максимально суточная – 4 г (может использоваться лишь в крайних случаях под контролем АД и ЭКГ)
ІВ подкласс (уменьшает продолжительность потенциала действия)
Лидокаин Не влияет на частоту сердечного ритма, синоатриальную про-водимость. В терапев-тичних дозах не вызывает отрицатель-ного инотропного действия. Проявляет высокую противофиб-рилляторную актив-ность Малоактивен при над-желудочковых наруше-ниях ритма. Проявляет токсичное влияние на ЦНС, ЖКТ. Действие препарата кратковре-менно. Может исполь-зоваться лишь для в/м и в/в введения Разовая доза для в/в введения – 80-120 мг. Максимальная разовая – 200 мг
ІС подкласс (не влияет на продолжительность потенциала действия, но замедляет скорость деполяризации и, соответственно, проводимость)
Пропафенон (ритмонорм) Слабый β-адренобло-катор. Влияет на наджелудочные и желудочные наруше-ния ритма Имеет много активных метаболитов. Вызывает брадикардию, наруше-ния проводимости, дис-пептические расстрой-ства Доза для в/в введения 35-70 мг. Разовая перораль-ная доза 150-300 мг, суточная – 300-600 мг
Этацизин Один из наиболее активных препаратов для лечения желудоч-ковых экстрасистолий Во время в/в введения способен спровоциро-вать пароксизмальную желудочковую тахикар-дию и фибрилляцию желудочков, нарушение проводимости сердца Разовая доза – 50 мг, суточная – до 200 мг
ІІ класс (вызывает блокаду β-адренергических рецепторов)
Пропранолол (анаприлин, обзидан) Увеличивает продолжительность жизни после перенесенного инфаркта миокарда. Используется для лечения синусовой тахикардии, контроля частоты ритма при постоянной форме мерцательной тахиаритмии Способен вызвать бронхообструкцию, проявляет отрица-тельное инотропное действие, ухудшает липидный спектр крови Разовая доза – 20-80 мг. При-нимается 3-4 раза в сутки.
Сектраль Селективный β-адреноблокатор с собственной симпатомиметической активностью (ВСА), мало влияет на частоту ритма в покое. Не ухудшает липидный спектр крови   В больших дозах теряет селективность действия Разовая доза – 200-400 мг, суточная – 400-800 мг
ІІІ класс (удлинение продолжительности потенциала действия)
Соталол (гилукор) Мало побочных эф-фектов. Более безо-пасные, чем препара-ты І класса, при желудочковых арит-миях угрожают жизни Может вызвать бради-кардию, гипотензию, пароксизмальную желу-дочковую тахикардию, нарушение проводи-мости сердца. Прояв-ляет негативное ино-тропное действие. Разовая доза – 80-160 мг, суточная – 320 мг
Амиодарон (кордарон, амиокордин, аритмил) Безопасен при разо-вом введении. Влияет на наджелудочковые и желудочковые нару-шения ритма. Имеют-ся рекомендации от-носительно исполь-зования при хрониче-ской сердечной недос-таточности   При продолжительном введении влияет на функцию щитовидной железы, вызывает поражение глаз, легких и прочие побочные эффекты Разовое в/в – 1500 мг. Разовое перорально – 200 мг, суточная доза – 600-800 мг на протяжении 10 дней. Поддерживаемая доза – 200-400 мг 5 дней в неделю
IV класс (блокада медленных кальциевых каналов)
Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) Высокий противоаритмиче-ский эффект при реципрок-ных aV-узелковых пароксиз-мальных тахикардиях. Испо-льзуется для контроля часто-ты ритма при постоянной форме мерцательной тахи-аритмии Угнетает синусовый и aV-узлы. Проявляет отрицательный ино-тропный эффект Для в/в введения дозы – 5-10 мг. Перорально – 40-80 мг 3-4 раза в сутки
               








Сейчас читают про: