VIII declara tion et signa ture declaration and signature декларація та підпис

{Voir chapiire VIII de la note explicative) {See Part VIII of the Explanatory Note) {Див. Розділ VIII Пояснювальної нотатки)

Je duclare en toute conscience et loyautu que les renseignements qui figurent sur la prusente formule de requKte sont exacts.

1 hereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application form is correct.

Я свідомо заявляю, що усі представлені у цій заяві відомості є точними.

Lieu /Place /Місце................ Київ, Україна....

Date / Date /Дата.......... 05 листопада 2005 р.

{Signature du / de la requurant{e) ou du / de la reprusentant(e))

{Signature of the applicant or of the representative)

{Підпис заявника або представника)

459