Неврологический статус

Черепные нервы.

1-обонятельный нерв: обоняние сохранено.

2-зрительный нерв: периодическое снижение остроты зрения, которое проходит само в течение нескольких суток. Цветоощущение не нарушено, поля зрения не сужены, на глазном дне вены полнокровны и извилисты.

3,4,6-глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы: глазные щели симметричны, птоза нет, признаков косоглазия не обнаружено. Зрачки одинаковой величины, округлой формы. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Диплопии, экзофтальма и энофтальма нет.

5-тройничный нерв: поверхностная чувствительность справа нарушена по ядерному типу. Болезненность в тригеминальных точках при пальпации отсутствует. Надбровный, корнеальный, роговичный, мандибулярный рефлексы симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена.

7-лицевой нерв: кожные складки лба при взгляде вверх, нахмуривании бровей симметричны. Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова, носогубная складка выражена одинаково с двух сторон. Оскал зубов не симметричен, уменьшен справа(физиологично). При улыбке, свисте асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения не бывает, периодически возникает сухость во рту. Вкусовая чувствительность и тактильная на правой половине языка снижены.

8-слуховой и вестибулярный нерв: острота слуха (шепотной речь с 10м), проба Вебера, Рине без патологий.

Выявлены головокружение, нистагм при взгляде вправо и вверх, вестибулярная атаксия.

9,10-языкоглоточный и блуждающие нервы: глоточный рефлекс выраженный, симметричный. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое располагаются симметрично, при произнесении звука "а" - подвижность дужек, мягкого неба. Голос не изменен. Дыхание свободное.

11-добавочный нерв: атрофии и снижении силы мышц шеи не выявлено.

12-подъязычый нерв: при высовывании язык отклоняется вправо.

Двигательная сфера

· снижена сила проксимальной группы мышц правой ноги (4 балла), мимика сохранена, наличие патологических синкинезий не выявлено.

· снижена сила дистальной группы мышц правой руки.

· Гиперкинезы (хорея, атетоз, торзионная дистония, гемиболизм, миоклонии, тики) не выявлены. Судорожные припадки больная отрицает.

· контрактуры отсутствуют.

Рефлексы

Надбровный и нижнечелюстной рефлексы сохранены. Сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный рефлексы высокие на обеих руках. Коленный, ахиллов рефлексы живые, выше справа. Роговичный и глоточный рефлексы симметричны. Брюшные(верхние, средние, нижние) есть. Патологические рефлексы: хоботковый, назолабиальный, губной, искательный, ладонно-подбородочный - отсутствуют. Рефлексы Жуковского, Бехтерева, Гоффмана, Клиппеля-Вейля, симптом Якобсона-Ласки отрицательны. Патологические рефлексы на ногах: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского отрицательны. Определяется клонус стопы слева.

Защитные рефлексы отрицательны, патологические синкинезии отсутствуют.

Координация движения.

А) При выполнении пальценосовой пробы больная промахивается левой рукой. При выполнении пяточно-коленной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости, особенно это выражено слева. Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки.

Б)Больная в позе Ромберга неустойчива, отклонение вправо.

В)Походка неуверенная.

Чувствительная сфера.

Отмечается снижение поверхностной чувствительности по полинейропатическому типу – перчатки, особенно первые два пальца. Небольшое снижение кинестетической с стереотаксической чувствительности. Болезненность при надавливании в точках выхода корешков и на периферические нервные стволы - болевых точках тройничного, затылочного нервов, болезненность в области плечевого сплетения, паравертебральных точках, по ходу межреберных нервов, при постукивании по остистым отросткам, по ходу седалищного нервов - отсутствует.

Стволовые болевые симптомы натяжения(Ласега, Бехтерева, Россолимо, Дежерина, Нери, Вассермана) отрицательны. Тонические рефлекторные феномены Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Рвота, гиперестезия к свету и звукам не выявлена.

Функции тазовых органов.

Больная отмечает недержание мочи.

Вегетативная нервная система.

Кожа обычной температуры (в подмышечной впадине 36,6 С), окраска бледно-розовая. Дермографизм местный, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин. Повышено потоотделение. Трофические изменения кожи и придатков не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Синдром Горнера отрицательный, ортостатическая проба положительна.

Речь, психика.

Моторная речь, сенсорная речь, чтение, письмо, счет не нарушены. Апраксии, нарушения схемы тела не выявлено. Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени, месте, себе и окружающих лицах, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена. Эмоциональная сфера: повышена раздражительность. Наличие обонятельных, зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает.

Данные дополнительных исследований.

Общий анализ крови:
НЬ- 137г/л

Лейкоциты – 4,25x10⁹л

Эритроциты - 4,5x10¹²л

Цветной показатель - 0,96

СОЭ 5 мм/ч

Тромбоциты- 230 тыс/мкл

Нейтрофилы: 52,7%

Эозинофилы – 4,1%

Лимфоциты – 32,8%

Моноциты – 9,9%

Биохимический анализ крови:

Общий белок-65,8г/л

Глюкоза: 4,78 ммоль/л

Амилаза-42ед/л

Креатинин-116мкм/л

Группа крови В(III), резус-фактор –положительный.

Антиэритроцитарные антитела не обнаружены

ВИЧ, HCV, HbsAg, МРС- отрицательный.

Общий анализ мочи:
Цвет - светло- желтый
Плотность 1015

Реакция – 6,0

Белок,Глюкоза,Кетоновые тела в пределах нормы

Эпителий плоский - единичн.

Лейкоциты - 0-2

Эритроциты – нет

Консультация окулиста: Ds:OU-миопия средней степени.

МРТ(18.11.2014г):в белом веществе лобных,теменных,височных долей, в проекции ствола мозолистого тела в правых отделах моста мозга, в правой средней ножке и в гемисферах мозжечка супра- и инфратенториальные гиперинтенсивные по Т2 округлой,вытянутой и полигональной формы, размерами от 0.4 см до 1.2*2.1см. Перифокальная инфильтрация, без масс-эффекта. После в\в усиления – диффузный тип накопления контраста.

Заключение. МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга.

МРТ(24.02.2015г):размеры очагов от 0.3см до 1.2*2.3см. Динамика: появление ранее не дифференцируемых очагов, увеличение\уменьшение размеров старых очагов, исчезновение\трансформация старых очагов.

Заключение. МР картина демиелинизирующего заболевания головного мозга, активная стадия.

МРТ(24.02.2015г):Заключение:единичные гиперинтенсивные интрамедуллярные очаги в Т2 на уровне С2 позвонка в левых отделах спинного мозга, на уровне С5\6 диска в левых отделах.