2015-07-14
596
МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»
МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ
Кафедра Внутренних болезней
Специальность 060101.65 Лечебное дело
Дисциплина Гастроэнтерология
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студентки: Каичевой Марии Александровны
Группы: ЛД-52(1)
Преподаватель: Быкова Татьяна Владимировна
Сроки курации: 8.04.15 - 19.04.15 г.
Отзыв (рецензия) на Историю болезни:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Оценка:_________________________
Подпись руководителя:____________________
Дата:___________________
Абакан, 2015
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
|
|
|
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Фамилия __ А. __________________
Имя __ Фаина____ _ _________________________
Отчество __ Степановна __________________________
1.2. Дата рождения: 01.12.1941 г.
1.3. Пол: Жен.
1.4. Страховой полис (серия, номер):
1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).
1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).
1.7. Профессия: ___
1.8. Занимаемая должность: ___
1.9. Место работы: ___
1.10. Домашний адрес: г. Абакан__________ _____________________
1.11 Дата поступления: 8.04.2015 г._____ ___
1.12. Кем направлен: поликлиника, участковый терапевт ___
1.13. Диагноз при поступлении: Постхолецистэктомический синдром.____________________
1.14. Диагноз клинический (основной): Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчекаменная болезнь, холецистэктомия в 2005 г.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 2 степени, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность 1.
15. Код диагноза по МКБ-10:
2. ЖАЛОБЫ на периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберье, жгучего характера, чаще в ночные часы, сопровождающиеся бессонницей, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов; на тошноту в вечерние часы, на изжогу после приема пищи; на сердцебиение в покое и одышку при физической нагрузке; на повышение артериального давления до 190/90 мм.рт.ст.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, на фоне диеты и приема спазмолитиков (но-шпа) боли купировались. Связывает свое заболевание с эндоскопической холецистэктомией проведенной в 2005 году. Стационарного лечения по поводу данных жалоб не получала. С января 2015 года стала беспокоить изжога после приема пищи, в марте появились ночные боли, сопровождающиеся бессонницей, пациентка обратилась к участковому терапевту, 8.04.15г была госпитализирована в плановом порядке в РКБ им.Г.Я. Ремишевской.
|
|
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в срок, в 1941 году, второй ребенок. Вскармливалась молоком матери. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. После окончания школы получила высшее образование. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенном доме. Работала учителем начальных классов. На пенсии 3 года. Имеет двух детей. Менструация с 12 лет, безболезненные, умеренные, регулярные, по 4 дня, через 28 дней, менопауза в 50 лет (в 1990 г). Беременностей 3, родов 2, медицинский аборт 1, без осложнений. Роды проходили без осложнений. Наследственные анамнез отягощен по гипертонической болезни. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, ОРЗ, полипоз желудка, катаракта левого глаза, часто цистит, страдает гипертонической болезнью с 1990 года, АД повышалось до 190/90 мм.рт.ст. (принимает следующие препараты: Лозап 50 мг по 1 таб вечером, Леркамен 10 мг по 1 таб в обед, Сотагексал 20 мг по 1 таб х 2 раза в день), постоянная форма фибрилляции предсердий с 1995 года (принимает Варфарин 2,5 мг по 1 таб х 2 раза в день под контролем МНО, Нитросорбид 10 мг по 1 таб в день). Операции: эндоскопическая холецистэктомия (1990 г), эндоскопическая полипэктомия из желудка (2000 г). Туберкулез, онкологические, венерические, инфекционные, психические заболевания, сахарный диабет, гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез отягощен: все группы антибактериальных препаратов, Новокаин, Алоэ (проявляется крапивницей, обмороками). Прививки ставила в соответствии с календарем прививок.
