Интоксикации

У части детей первичная туберкулезная инфекция может протекать с более или менее выраженными функциональными нарушениями различных органов и систем, В.Л.Яхнис, М.П.Похитонова, А.И.Кудрявцева, Р.А.Каменецкая, А.А.Кисель, изучая начальные проявления первичной туберкулезной инфекции, впервые описали комплекс функциональных нарушении, что позволило выделить в клинической классификации симптомокомплекс туберкулезной интоксикации.

Синдром туберкулезной интоксикации является составной частью клинических проявлений любой локальной формы туберкулеза или самостоятельной формой, которая определяется диагнозом ранняя туберкулезная интоксикация (РТИ).

Под РТИ понимают одно из проявлений РППТИ, которое характеризуется симптомо- комплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющимися и период виража туберкулиновых проб или в течение первого года после виража. При этом тщательное обследование не дает возможности выявить локальные проявления туберкулеза.

Самыми ранними клиническими признаками функциональных нарушений являются нарушения со стороны нервной системы (иейровегетативные расстройства), что проявляется изменениями поведения ребенка: повышенной возбудимостью, раздражительностью, обидчивостью, плаксивостью, утомляемостью, вялостью. У детей раннего возраста нарушается сон, пропадает интерес к любимым игрушкам; у лиц старшего возраста - снижается способность концентрировать внимание, что часто приводит к снижению успеваемости, неусидчивости.

Виды температурных кривых, встречающихся при туберкулезной интоксикации:

1. - послабляющая лихорадка,

2. - неправильная лихорадка,

3. -истощающая лихорадка

РТИ характеризуется периодическим повышением температуры тела, которая чаше достигает субфебрильных цифр (37,3-37,5), может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, а то и месяцев. Температурная кривая при РТИ чаще имеет «послабляющий» характер (суточные колебание температуры (между утренней и вечерней) превышают I градус). При «неправильной» лихорадке отсутствует какая либо закономерность, а при «истощающей» - суточные колебания температуры составляют 2-4 градуса. Температура даже высокая легко переносится больным, как правило, самочувствие его при этом не страдает. Это является результатом повышенной аллергической чувствительности центра терморегуляции, а не токсического его угнетения. Таким образом, температура при туберкулезной интоксикации имеет особенности:

1. не носит постоянный характер,

2. имеет значительные суточные размах,

3. обладает малой токсической отягощенностью.

Вегето-сосудистые нарушения проявляются параорбитальным цианозом, небольшой потливостью, нежной сосудистой сеткой на уровне верхнего угла лопаток (симптом Франка).

Одним из частых клинических симптомов туберкулезной интоксикации у детей раннего возраста является снижение аппетита в сочетании с диспепсическими расстройствами (срыгивания, рвота, кишечные дисфункции). В этот период отмечается уменьшение прибавки массы тела, а с определенного периода времени - отсутствие ее, т.е. ребенок «стоит в весе».

Важным клиническим симптомом туберкулезной интоксикации является полиадения. При этом постепенно увеличивается как количество групп, так и размеры лимфатических умов, и их число в каждой изпальпируемых групп. Наиболее часто пальпируются следующие группы периферических лимфатических узлов: шейные (задне., средне., переднешенные), над- и подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые. В РППТИ лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, безболезненные. Нередко за счет явления периаденита происходит спаивание их между собой, при этом пальпируются цепочки лимфоузлов. Могут быть гиперплазированными и мезентериальные лимфатические узлы, являющиеся одной из причин периодических болей в животе. Часто у детей симптом полиадении сочетается с субфебрильной температурой.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции характеризуется пара специфическими изменениями на слизистых верхних дыхательных путей, что проявляется частыми ринитами, кашлем, при аускультации непостоянными сухими хрипами и именуется как «катары или бронхиты первичного инфицирования», которые по началу расцениваются как ОРВИ, бронхит. В отличие от последних «катары первичного инфицирования» не имеют острого начала, не сопровождаются яркими катаральными явлениями. В результате токсико-аллергических реакций, обусловленных продуктами жизнедеятельности МБТ возможно одновременное или последовательное воспаление нескольких серозных оболочек (плевры, перикарда и брюшины) - полисерозит.

При осмотре можно выявить различные параспецифические реакции на коже:

- васкулиты, в основе их лежат первичные, чаще обратимые изменения в стенке сосудов. Изменения характеризуются отечностью, формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов, тромбозов, иногда некрозов. Среди них выделяют аллергический «артериолит Рюитера», при котором поражаются все сосуды дермы. Первичным его элементом является папула округлых очертаний, размером до горошины, розовато-цианотнчной окраски, локализуется преимущественно в нижней трети голеней и сопровождается выраженным геморрагическим компонентом (мелкие точечные высыпания).

- Узловатая эритема часто локализуется в области нижних конечностей, в виде болезненных узлов размером от горошины до лесного ореха, с нечеткими границами, тестоватой консистенции. Кожа над ними ярко-розовой окраски, но в течение последующих нескольких дней наблюдается регрессия окраски по типу «цветения синяка».

При осмотре также можно выявить параспецифические изменения в виде «сератоконьюктивитов, блефаритов, фликтен, отитов, реже артралгий. Иногда изменения в синовиальных оболочках обуславливают поражение суставов с развитием токсико-аллергического полиартрита под названием болезнь или ревматизм Понсе. Заболевание начинается с поражения мелких суставов (лучезапястных, фаланговых, реже голеностопных, коленных). Течение заболевания длительное и требует исключения ревматической этиологии.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у части детей может отмечаться тахикардия, функционального характера систолический шум, колебания артериального давления. В моче могут появиться нестойкая протеинурия, увеличение количества форменных элементов. В анализах крови - невыраженный сдвиг формулы влево, эозинофилия, лимфоцитопения, незначительное увеличение СОЭ. В РППТИ возможно незначительное увеличение печени. Нередко с туберкулезной инфекцией связывают развитие перикардитического псевдоцирроза печени - ПИКА СИНДРОМ, который характеризуется наличием слипчивого перикардита, перигепатита и увеличенной плотной печени. Клинически: асцит, плеврит, отеки, одышка, набухшие вены шеи, груди и живота. Дифференцировать с перикардитом при первичном циррозе печени.

Таким образом, РТИ характеризуется многообразием клинических проявлений:

периодическим повышением температуры тела, ухудшением аппетита, нейровегетативными расстройствами, вегетососудистыми нарушениями, гиперплазией периферических лимфатических узлов, изменением показателей крови в период виража туберкулиновых проб. При этом возможны параспецифические изменения кожи, слизистых, синовиальных оболочек. При разнообразии функциональных нарушений для туберкулезной инфекции не характерна большая их динамичность.

На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки возможно выявление нарушения структуры корней легкого, усиление прикорневого рисунка, что обусловлено параспецифическими реакциями. Указанные изменения быстро (через 2-3 недели) исчезают.

При установлении диагноза РТИ назначается лечение 2 противотуберкулезными препаратами, схема терапии НЕ/НZ. Курс лечения - не менее 6 месяцев. Наблюдаются больные с РТИ по I группе диспансерного учета, через год переводятся в III -Б группу.

Исходы:

1 Выздоровление, т.е. фукциональные нарушения и симптомы интоксикации полностью исчезают при своевременно начатом лечении,

2. Развитие локальных форм туберкулеза при неблагоприятных условиях (массивное инфицирование, несвоевременное выявление заболевания).

Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации проводится с интоксикациями неспецнфической этиологии (тонзиллитом, гайморитом, аденоидитом, кариесом зубов, глистной инвазией, вялотекущим пиелонефритом, гепатохолециститом, явлениями дискенезии желчевы водящих путей, начальнои фазой ревматизма).

В пользу туберкулезной интоксикации будут указывать:

1. данные эпидемиологического намнеза (указание па наличие контакта с больными туберкулезом).

2. Постепенное, длительное развитие симптомов интоксикации.

3. Отсутствие быстрой динамичности клинических симптомов.

4. Вираж туберкулиновых проб чаще с выраженной или гиперергической чувствительностью к туберкулину.

5. Результаты кожной градуированной пробы (положительные, гиперергические, уравнительные, парадоксальные).

6. Положительная реакция на разведения туберкулина№5, №6.

7. Возраст ребенка (чаще он диагноестируется в раннем и дошкольном возрасте).

Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации с интоксикацией при хроническом тонзиллите представлена в таблице I,

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой нарушения моторики желчного пузыря и протоков. В основе нарушения лежат функциональные изменения желчевыделительной системы. Различают две основные формы дискенезии желчевыводящих путей - гипотоническую и гипертоническую. Диагноз основывается на данных:

1. появление болей различного характера, в зависимости от ее формы,

2. появление диспепсических явлений (тошнота, рвота, горечь во рту),

3. при пальпации живота (болезненность, напряжение мышц, положительные пузырные симптомы).

4. дуоденальное зондирование и анализ полученного содержимого (установление возможных вариантов нарушения желчеотделения).

5. холецистография (изменение показателей двигательной функции желчном системы). Глистно-паразитарные инвазии среди детей имеют широкое распространение. Наиболее пораженным контингентом являются дети от 7 до 12 лет Важным воздействием гельминтов на организм является механическое повреждение органов и тканей, также сенсибилизирующее воздействие продуктами обмена, а при гибели гельминтов и продуктами их распада. Гельминтозы обычно протекают хронически.

В острой фазе независимо от вида возбудителя может возникать общая аллергическая реакция, лихорадка, аллергические высыпания на коже, артралгии, бронхолегочный синдром, абдоминальный синдром, отечный синдром, миалгии, увеличение печени, лимфатических узлов. Часто заболевание сопровождается диспепсическими расстройствами, выраженной эозинофилией в анализах крови, в некоторых случаях эозинофильными инфильтратами в легких. У детей возможны эпилептические припадки, энурез, спазмы кишечника, что является результатом нейрорефлекторного влияния продуктов распада гельминтов. В диагностике помогает обследование на яйца глистов, дуоденальное зондирование.

Пнелонсфрит. Диагноз обосновывается не столько клиническими явлениями, сколько лабораторными и инструментальными исследованиями. При наличии мочевого синдрома необходимо обязательные посевы мочи как на банальную флору, так и на МБТ для исключения туберкулеза почек. У детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в моче умеренные и скоропреходящие.

Ревматизм. При наличии узловатой эритемы, жалоб на боли в сердце, артралгий, данных определяемых со стороны сердечно-сосудистой системы в виде приглушения тонов сердца, тахикардии, систолического шума возникают подозрения на ревматическую инфекцию. В практической деятельности при постановке диагноза ревматизма и проведении дифференциальной диагностики следует пользоваться диагностическими критериями, сформулированными Киселем-Джонсом. Это основные или «большие» кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Дополнительные или «малые» А -клинические и Б – лабораторные. О ревматизме свидетельствуют прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы в сочетании с полиартритическим синдромом (случаи изолированного ревматического миокардита без полиартрита встречаются исключительно редко). Выраженные изменения в гемограмме (острые фазовые реакции), лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивный белок, повышение уровня сналовых кислот и обязательное увеличение уровня антистрептолизина-0 и/или других противострептококковых антител. Важное значение имеет и исследование ЭКГ (удлинение интервала Р-Q).

Тесты для контроля танин по теме «Ранний период первичной туберкулезной инфекции»

I. Начальным проявлением туберкулезной инфекции является:

а) инфицирование микобактериями туберкулеза

б) первичный туберкулезный комплекс

в) малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

г) ранний период первично» туберкулезной инфекции

2. Основным методом выявления раннего периода первичной туберкулезной инфекции является;

а) рентгенологическое обследование

б) туберкулинодиагностика

в) бактериологическое исследование

3. Виражом туберкулиновых проб не считается:

а) переход отрицательной реакции в положительную

б) переход положительной реакции в гиперергическую у раннее инфицированных МБТ лиц

в) нарастание размера папулы на б мм и более при наблюдающейся раннее поствакцинальной аллергии

4. Положительной реакцией на пробу Манту с2ТЕ ППД-Л считается:

а)уколочная реакция

б)гиперемия 12 мм

в) инфильтрат 2-4 мм

г) инфильтрат 5 мм и более

5. Реакцией гиперергического характера на пробу Манту с2ТЕ ППД-Л не считается:

а) папула 8 мм с везикулой

б)папула 15 мм

в) папула 17 мм

6. Критерием туберкулезной интоксикации, как формы туберкулеза у детей, является:

а) вираж туберкулиновой пробы

б) увеличение периферических лимфатических узлов

в) поражение виутригрудных лимфатических узлов

7. Признаком ранней туберкулезной интоксикации не является:

а) субфебрильная температура

б) вираж туберкулиновой пробы

в)полиадения

г) гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов

8 Показанием для направления на консультацию к фтизиопедиатру не является:

а) вираж туберкулиновой пробы

б) послевакцинная аллергия

в) нарастание размера папулы на 6 мм и более у лиц инфицированных МБТ

г) гиперергическая чувствительность к туберкулину

9. Следует ли проводить химиопрофилактику изониазидом у лиц инфицированных МБТ, страдающих эпилепсией:

а) да б) нет

10. Учитывается ли наличие лекарственной устойчивости МБТ у взрослых бактериовыделителей при выборе схемы превентивного лечения детей:

а) да б) нет

11. Детям с гиперергической чувствительностью к туберкулину из очагов туберкулезной инфекции, отягощенных социальным неблагополучием, следует проводить;

а) химиопрофилактику изониазидом

б) превентивное лечение изониазидом и этамбутолом

в) превентивное лечение изониазидом и рифампицином

Ответы к тестовым заданиям 1-г, 2-6; 3-6; 4-г. 5-6; 6-а; 7-г; 8-6; 9-6; 10-а, 11-в,

Литература

1. Янченко Е.Н., М.С Греймер Туберкулез у детей и подростков. -Ленинград, 1987.- с.58-63

2. Митинская Л.А.Туберкулинодиагностика //Пробл туб.-1998.-№3.- с.76-78-

3. Кшановский С.А. Профилактика туберкулеза у детей и подростков/ Киев, 1985 -с11-23.

4. Митинская Л-В. Хнмнопрофилактика туберкулеза //Пробл туберкулеза, ] 996.-3 -с8

5. Приказ №109 министерства здравоохранения Российской федерации от марта 2003г.

6. В С.Приходько Тонзиллярные кардиопатии у детей - Киев, 1987.- с. 54-96.

7. В.А.Аксенова и др. Новые подходы к наблюдению детей в VI группе диспансерного учета по туберкулезу/Москва, 1998г.