Выражениелица:
- широко раскрытые глаза у ребенка, страх, страдание— признак сильной сердечной боли;
- апатия на лице указывает на тяжелую одышку.
Существует несколько видов характерного положения в постели:
- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужденном положении, что облегчает его состояние - полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки. Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;
- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужденном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;
- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических пароксизмах (при ВПС - пентаде Фалло);
- при сосудистойнедостаточности (коллапсе) положение пассивное - больной лежит.
Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:
|
|
- задержка развития является частым признаком у детей раннего возраста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше давность заболевания;
- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного возраста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.
Цвет кожных покровов:
- бледность (коллапс, пороки сердца с артериально-венозным шунтом);
- цианоз - синдром обусловлен гипоксемией, однако, если при заболеваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы - циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики - классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом:
· цианоз бывает общим и местным (локальным);
· цвет при цианозе может быть разного оттенка - фиолетовый, голубой и др., что зависит от порока сердца; пример возникновения цианоза — коарктация аорты и открытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступлению в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникновению цианоза кожи.
Разного вида сыпь на коже — признак ревматизма.
Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекал» — признаки хронической недостаточности кровообращения.
Отеки сердечного генеза:
- вначале появляются на стопах;
- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонтальном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;
|
|
- у мальчиков — в области мошонки;
- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость лица. развиваются асцит и гидроторакс; возникает анасарка — общий отек всего тела;
- место отеков зависит от положения больного — если ребенок длительное время лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже расположенную сторону;
- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками:
· сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усиливаются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается медленно); не характерно перемещение отеков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище;
· почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро); изменилось положение тела - отеки переместились; при ухудшении состояния почечные отеки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.
Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.
Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный толчок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации.
При осмотре устанавливаются такие критерии:
- место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии — в норме до 1,5 лет он находится в IV, а затем в V межреберном промежутке;
- место расположения по вертикальной линии:
· до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
· от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;
· от 7 до 12 лет — по этой линии;
· у детей старше 12 лет — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;
- площадь верхушечного толчка — в норме не более 1х1 см, у старших детей может быть 2х2 см.
Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.
Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в проекции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.
Сердечный толчок визуально в норме не определяется: его наличие при осмотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостаточности сердца); могут быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.
Сердечный горб — это выпячивание грудной клетки в виде деформации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно грудины частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее - левый.
Пульсация периферических сосудов:
- «пляска каротид» - это пульсация сонных артерий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюсси (французский поэт XIX века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов). Механизм этих проявлений — значительное колебание артериального давления.
|
|
Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в горизонтальном положении;
- относительно шейных вен. расположенных позади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпадает с пульсацией сонных артерий; выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется положительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчатого клапана; механизм этих проявлений - возвращение во время систолы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что ухудшает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;
- пульсация в эпигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы; патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдо ха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.