Билет # 9

Инфаркт миокарда. Клиника. Варианты. Динамика лабораторных и ЭКГ изменений.

Клиника.

Период Клиника ЭКГ

Острейший (30 - 2ч) период наиболее выраженных болей, часто сопровождающиеся нарушениями ритма, кардиогенным шоком и другими изменениями, возможны одышка, непродуктивный кашель

отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта, появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта, подъем сегмента S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта, дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Острый период (до 10 дней) Болевой синдром стихает, иногда - купируется полностью. На ЭКГ сохраняется картина монофазной кривой и появляется деформация основного QRS.

Подострый (с 10 дня до 4-8 недель) Возможна постинфарктная стенокардия глубокий зубец Q и динамика со стороны конечной части желудочкового комплекса (снижение сегмента ST до изолинии, появление отрицательного «коронарной» формы зубца Т).

Период рубцевания (с 4-8 недель до 6 месяцев) Адаптация организма к новым условиям в ССС Может не отличаться от нормы, но может оставаться изменение ST

Формы ИМ:

• Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.

• Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

• Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке.

• Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).

• Аритмическая (чаще в виде желудочковой пароксизмальной тахикардии)

• Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

• В ряде случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при ИМ присоединяется характерная для межрёберной невралгии опоясывающая боль в грудной клетке, усиливающаяся при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

Лабораторные данные:

СОЭ с 3-5-го дня

МВ-КФК с первых часов до 2-3 дня

АлАТ, АсАТ с конца первых суток до 3-5 суток

ЛДГ Через 12-24ч и до 10-14 дней

Тропонин к 7 часам и держится 2 недели

Миоглобин на 4-6ч максимальные значения

Госпитальная пневмония. Основные возбудители. Клиника. Диагностика.

Основные возбудители:

• Pseudomonas aeruginosa (17 %)

• Staphylococcus aureus (13 %)

• Klebsiella pneumoniae (11,5 %)

• Escherichia coli (6,5 %)

• другие Грам (-) кишечные аэробные бациллы (до 14 %)

Клиника.

• Интоксикационный синдром (общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита)

• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, а2-глобулинов, появление СРБ)

• Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения

• Синдром вовлечения других органов и систем - ССС, ЖКТ, почек, НС.

• Симптомы плеврального выпота (в 10-20% случаев) — боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле.

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография: позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами, часто такой выпот встречается при внебольничных пневмониях. При стафиллококковых пневмониях — пневмоцеле (множественные полости в сегментарном очаге поражения)

• Бронхография: полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы.

• Бронхоскопия: для дифф.диагностики с туберкулезом и раком.

• Бактериологическое исследование мокроты и бронхиальных смывов: определить возбудитель и его чувствительность к антибиотикам

Хронический лимфолейкоз. Клиника. Диагностика.

Клиника.

Лимфопролиферативный синдром:

А) Кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке и печени

Б) увеличение селезенки и печени

В) Лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды)

Г) Симптомы, связанные с увеличением регионарных ЛУ(медиастинальных, мезентериальных)

Д) Характерные изменения в ККМ и периферической крови

Синдром осложнений:

А) Гнойно-воспалительных (бронхиты, пневмонии, плевриты, возможен туберкулез ОД)

Б) Аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения)

Диагностика.

1. Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови больше 10-10^9 зрелых лимфоциотов

2. Иммунофенотип лимфоцитов крови, отличающийся следующими характеристиками:

Преобладание В-клеток. На поверхностной мембране лимфоцитов выявляют дифференцировочные В-клеточные антигены: CD19+,CD20+,CD23+ при наличии CD5+(T-клеточный антиген) и отсутствии других пан-Т-клеточных маркеров

Моноклональность по отношению к экспрессии иммуноглобулинов

Низкая плотность экспрессии поверхностных иммуноглобулинов

3. Если два критерия имеются, то исследования ККМ можно не проводить. Оно необходимо, когда абсолютный лимфоцитоз относительно низок, меньше 5-10^9. В пунктате костного мозга должно быть не менее 30% лимфоцитов при его нормальной или повышенной клеточности. Диффузный тип инфильтрации коррелирует с быстро прогрессирующим течением болезни, а узловой или интерстициальный тип сочетается с лучшим прогнозом.

В пунктате селезенки - 95% лимфоциты.