Лечение основных неврологических осложнений инфарктов и кровоизлияний в мозг

К основным патологическим структурно-функциональным изменениям мозга в процессе развития острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относят:

При инфаркте мозга:

· отек мозга;

· острая окклюзионная гидроцефалия;

· кровоизлияние в зону инфаркта.

При кровоизлиянии в мозг:

· отек мозга;

· острая окклюзионная гидроцефалия;

· прорыв крови в желудочковую систему.

При субарахноидальном кровоизлиянии:

· отек мозга;

· вазоспазм с развитием инфарктов мозга.

Отек мозга

В настоящее время для лечения отека мозга используют гипервентиляцию и осмотические диуретики (маннитол, глицерол — уровень убедительности доказательств С). Гипервентиляция (снижение РаСО₂ до уровня 26–27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2—3 ч. Метод применим лишь в условиях искусственной вентиляции легких. Обычно используется для предоперационной подготовки больных. При геморрагическом инсульте также применяют гипертонический раствор хлорида натрия, однако дозы и способ введения препарата окончательно не определены.

Ацетазоламид также может быть использован для снижения внутричерепного давления (уровень убедительности доказательств С). Целесообразно его использование в комбинации с петлевыми диуретиками.

Кортикостероиды, равно как и барбитураты, не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, хотя цитопротекторное действие первых продолжает обсуждаться (уровень убедительности доказательств D).

Применение противоотечной терапии не оказывает должного эффекта при острой окклюзионной гидроцефалии, без неотложного хирургического лечения это состояние является фатальным.

Оптимальными методами лечения этого осложнения являются:

· дренаж боковых желудочков;

· удаление гематомы при геморрагическом инсульте;

· декомпрессия задней черепной ямки или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Все они, по сути своей, — жизнесберегающие операции.

Сочетание прорыва крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство наблюдается очень часто у больных с геморрагическим инсультом. Обычно это отмечается при объемах гематом больших полушарий мозга свыше 40 см³. Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения пока нет.

Кровоизлияние в зону инфаркта, как правило, наблюдается в первые 10 сут при обширных, больших и средних по размерам инфарктах мозга. Нередко геморрагическая трансформация является следствием церебральной тромбоэмболии, неконтролируемого повышенного артериального давления и реперфузионной (в основном, тромболитической) терапии, проведенной подчас без учета многочисленных противопоказаний к ней. Выявление геморрагической трансформации возможно только при повторном проведении компьютерной томографии, которое показано в случае клинически симптомного кровоизлияния и необходимо для коррекции лечения и решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Помимо оптимизации уровня артериального давления (избегать артериальной гипотонии) основными методами профилактики и лечения вазоспазма являются назначение цереброселективного антагониста кальциевых каналов нимодипина, адекватная инфузионная терапия для поддержания нормоволемии и нормальной концентрации натрия в сыворотке крови, а также — гиперволемическая гемодилюция с помощью альбумина, коллоидных растворов (низкомолекулярные декстраны, гидроксиэтилкрахмал). Иногда выполняется транслюминальная ангиопластика.

У больных, переживших первые дни после инсульта, могут развиться потенциально смертельные осложнения вследствие неподвижности, чаще всего — пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, дегидратация, инфекция мочевыводящих путей, которые при отсутствии достаточного ухода также могут привести к смерти.

Среди факторов повышенного риска смерти и плохого функционального исхода после инсульта важнейшее значение имеют: пожилой возраст; мерцательная аритмия; сердечная недостаточность; сахарный диабет; предшествующий инсульт; гипертермия; снижение уровня бодрствования; синдром тотального инфаркта в каротидной системе; высокий гематокрит, а также выявленные с помощью компьютерной томографии такие изменения, как большой очаг поражения, дислокация мозга, прорыв крови в желудочковую систему, острая окклюзионная гидроцефалия.

В течение первых нескольких дней после инсульта большинство пациентов умирает в результате прямого повреждающего воздействия на мозг. При стволовом инсульте дыхательный центр повреждается вследствие самого инсульта, тогда как при супратенториальном инфаркте или кровоизлиянии дисфункция ствола связана с дислокацией и ущемлением отекших тканей супратенториальных отделов мозга.

Летальность в острой стадии всех видов инсульта составляет примерно 30 %. Летальность в течение первых 7 и 30 дней после инсульта составляет соответственно 12 и 19 %. При ишемическом инсульте эти показатели несколько ниже — 5 и 10 %, при субарахноидальном и внутримозговом кровоизлиянииях выше: 27–40 и 46–50 %.