Общие подходы к профилактике инсульта

Различают первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и базируется на представлении о факторах риска и, по возможности, их коррекции. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе факторов риска, имеющихся у больного, и их коррекции, но и на знании патогенеза острого нарушения мозгового кровообращения. Риск повторного инсульта в течение 5 лет достигает 20 %.

К группе высокого риска развития инсульта относятся больные любого возраста, перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения; больные, страдающие ревматическим поражением сердечно-сосудистой системы, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью; больные со сниженной сократительной функцией левого желудочка сердца по данным эхокардиографии, а также больные в возрасте 75 лет и старше, страдающие артериальной гипертонией или сахарным диабетом.

К группе с умеренным риском развития инсульта относятся больные старше 65 лет, не относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, а также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, ишемическую болезнь сердца.

Основные направления первичной профилактики инсульта:

· модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребления алкоголем, интенсификация физической активности, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли). Прекращение курения через 1 год приводит к снижению дополнительного риска на 50%, а через 5 лет – полностью нивелируется дополнительный риск;

· лечение сахарного диабета (достижение и поддержание нормогликемии);

· активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией. Антигипертензивная терапия снижает риск развития инсульта на 38 %; в рамках первичной профилактики рекомендуется достижение целевого уровня артериального давления менее 140/90 мм рт.ст., приемлемы все основные группы антигипертензивных препаратов, максимальное преимущество имеют антагонисты кальция;

· применение антитромботических препаратов у больных с мерцательной аритмией снижает риск развития кардиоэмболического инсульта (уровень убедительности доказательств А). Применение варфарина снижает риск на 68%, аспирина – на 21%. Выбор антитромботического средства определяется возрастом больного и наличием других факторов риска инсульта. Пациентам групп умеренного и высокого риска предпочтительно назначать варфарин с обязательным достижением целевого уровня международного нормализованного отношения 2,5 (диапазон 2,0-3,0);

· применение аспирина у больных с ишемической болезнью сердца, ишемией нижних конечностей (перемежающаяся хромота). Наряду с аспирином средствами первой линии является клопидогрель (75 мг/сут). Обычно он применяется при непереносимости аспирина, противопоказаниях к его применению. Клопидогрель также имеет преимущество в случаях многососудистого поражения (сочетания кардиальных нарушений с поражением периферических сосудов);

· коррекция нарушений липидного обмена. Выбор гиполипидемических средств зависит от характера дислипидемии, уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, наличия дополнительных факторов сосудистого риска, сопутствующих заболеваний (ВНОК, 2004);

· применение статинов у больных с ишемической болезнью сердца снижает риск развития инсульта на 30 % (уровень убедительности доказательств А);

· каротидная эндартерэктомия при асимптомном стенозе сонной артерии (свыше 60 % просвета сосуда) имеет доказанную пользу у отобранных пациентов с учетом возраста больных, ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и других факторов риска и их коррекции. Периоперативный риск не должен превышать 3% (уровень убедительности доказательств А). Данных об эффективности ангиопластики со стентированием артерии при асимптомных стенозах в настоящее время не имеется.

Основные направления предупреждения повторного инсульта:

· модификация поведенческих факторов риска (прекращение курения, злоупотребления алкоголем, интенсификация физической активности, нормализация массы тела, ограничение потребления поваренной соли). Прекращение курения через 1 год приводит к снижению дополнительного риска на 50%, а через 5 лет – полностью нивелируется дополнительный риск;

· лечение сахарного диабета (достижение и поддержание нормогликемии);

· активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией. Антигипертензивная терапия – универсальное направление вторичной профилактики инсульта, назначается независимо от характера перенесенного инсульта (ишемичский, геморрагический), а также независимо от наличия артериальной гипертонии: доказана эффективность при высоком нормальном уровне артериального давления (уровень убедительности доказательств А). Целевой уровень АД определяется тяжестью артериальной гипертонии, проходимостью сонных артерий. При артериальной гипертонии 3 степени, двустороннем стенозе сонных артерий свыше 70% целевой уровень систолического артериального давления – не ниже 150 мм рт.ст. При одностороннем стенозе сонной артерии свыше 70% целевой уровень систолического артериального давления – менее 140 мм рт.ст., но не ниже 130 мм рт. ст. У остальных пациентов – менее 140 мм рт. ст., но не ниже 120 мм рт. ст. Наиболее часто используется комбинированная антигипертензивная терапия, которая должна включать препараты с доказанной эффективностью. Индапамид снижает риск повторного инсульта на 29% по сравнению с плацебо. Применение периндоприла в сочетании с индапамидом снижает риск развития повторного инсульта на 28 %, в том числе кровоизлияния — на 50%, инфаркта мозга — на 26 % (уровень убедительности доказательств А). Применение эпросартана по сравнению с нитрендипином на 25% более эффективно предупреждает развитие повторного нарушения мозгового кровообращения, в большей степени за счет ишемических событий (уровень убедительности оказательств А). Позитивный эффект индапамида, его сочетания с периндопридом доказан и для больных с высоким нормальным уровнем артериального давления (130-139/85-89 мм рт.ст.);

· длительная антитромботическая терапия у больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку. В зависимости от клинической ситуации назначаются непрямые антикоагулянты или тромбоцитарные антиагреганты;

· применение варфарина эффективно у больных с кардиоэмболическим инсультом вследствие мерцательной аритмии, ревматического порока сердца, клапанных протезов (уровень убедительности доказательств А);

· применение аспирина показано больным с транзиторной ишемической атакой или некардиоэмболическим ишемическим инсультом;

· наряду с аспирином средствами первой линии являются дипиридамол медленного высвобождения (400 мг/
сут) и клопидогрель (75 мг/сут). Обычно они применяются при непереносимости аспирина, противопоказаниях к его применению. Клопидогрель также имеет преимущество в случаях многососудистого поражения (сочетания цереброваскулярных нарушений с кардиальными, поражением периферических сосудов).

· комбинация дипиридамола медленного высвобождения (400 мг/сут) с аспирином (50 мг/сут) более эффективна в плане предупреждения повторного инсульта, чем монотерапия этими препаратами (уровень убедительности доказательств А);

· комбинация аспирина с клопидогрелем сопровождается значимым увеличением геморрагических осложнений и не рекомендуется к рутинному использованию (уровень убедительности доказательств А);

· гиполипидемическая терапия статинами рекомендуется больным, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку: назначение аторвастатина снижает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 16% (уровень убедительности доказательств А);

· каротидная эндартерэктомия имеет доказанную пользу у пациентов с недавней транзиторной ишемической атакой, ишемическим инсультом (в первую очередь — с «малым» инсультом, поскольку перенесшие его больные сохраняют возможность не только самообслуживания, но во многих случаях и трудоспособность), имеющих выраженный (70 %) стеноз внутренней сонной артерии (уровень убедительности доказательств А), а также при умеренном стенозе (50-69%) с учетом дополнительных факторов (мужской пол, более старший возраст, более высокая степень стеноза);

· в случае высокого периоперационного риска каротидной эндартерэктомии целесообразно проведение ангиопластики со стентированием артерии.

Расчетные данные (12 мета-анализов, 106 исследований, выполненных после 2001 года, n=210926) показывают, что комплекс пяти основных стратегий потенциально может предотвратить большинство сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инсульт или ТИА (Hackam D.G, Spence J.D., 2007):

● средний исходный 5-летний риск основных сердечно-сосудистых событий, рассчитанный на основе исследования Life Long After Cerebral Ischemia – 24,4%;

● при сочетании диеты, физических упражнений, приема аспирина, статинов и АГТ – риск снизится до 4,8% (снижение ОР 86%);

● более агрессивная терапия: комбинация аспирина и дипиридамола, интенсивное снижение АД, высокие дозы статинов – сокращает риск до 2,4% (снижение ОР 90%);

● в сочетании с каротидной эндартерэктомией снижение ОР достигнет 94%, т.е. можно будет предотвратить почти все основные сердечно-сосудистые события в группе высокого риска.