Стероидный туберкулез

Кортикостероидные гормоны глюкокортикоидного действия нашли широкое применение при лечении многих, иногда тяжелых и имеющих плохой прогноз заболеваний. Основанием для их использования явилось действие КС как регуляторов физиологических процессов в организме, а также выраженный противовоспалительный и противоаллергический эффекты.

Однако, помимо положительного влияния на организм и происходящие в нем воспалительные и аллергические реакции, может иметь место и отрицательное действие КС. На этой почве развиваются различные патологические состояния и функциональные расстройства.

При длительной и массивной КС терапии может наступить снижение фагоцитарной способности клеток активной мезенхимы, замедление пролиферации соединительно-тканных элементов, нарушение продукции антител, усиление распада белка и замедление его синтеза. Вследствие такого влияния КС гормонов на организм резко подавляется сопротивляемость его к инфекции.

Одним из тяжелых и нередких осложнений КС терапии является оживление и генерализация инфекции в организме. Так, по данным Попова С.Е. и Вязицкого Н.О., развитие различных инфекционных заболеваний как осложнений КС терапии составляет 27% всех отмеченных ими осложнений гормонотерапии.

Туберкулез, как и всякое другое инфекционное заболевание, также может активизироваться под влиянием КС.

Первое сообщение о возможности обострения туберкулезного процесса у больных, получающих КС по поводу различных нетуберкулезных заболеваний, относятся к 1951 г (Кинг). С течением времени такие публикации участились. Но развитие активного туберкулеза у больных, получавших кортикостероидную терапию, все же происходит нечасто. Попов и Вязицкий, изучая частоту и характер осложнений кортикостероидной терапии у 500 больных, лишь у 2 из них обнаружили развитие диссеминированного туберкулеза (0,4%). Несколько большую частоту обострений туберкулезного процесса отметили А.Б. Богачева и Н.Р. Вовк: 7 из 164 больных (4,3%). Саш и соавторы среди 1134 больных, наблюдавшихся по поводу туберкулеза легких с 1963 по 1978 гг. обнаружили стероидный туберкулез у 14 больных (1,2%) – РА, СКВ. Яблоков Д.Д. в период 1965-1981 гг. – 6 из 250 больных (2,5%). Хотя частота стероидного туберкулеза относительно невысока, но проблема эта актуальна, так как число больных, длительно принимающих кортикостероиды велико и продолжает возрастать. Следует также отметить, что своевременное распознавание СТ остается сложной проблемой.

Туберкулезный процесс, протекающий в условиях измененной реактивности организма под влиянием принимаемых КС гормонов и тяжелого нетуберкулезного заболевания, характеризуется своеобразием клинико-морфологической картины. Это выражается наклонностью к активации латентного туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах, лимфогенным рассеиванием инфекции, казеозным некрозом очагов, скудным содержанием эпителиоидных и гигантских клеток в туберкулезных бугорках, замедленным образованием грануляционной и фиброзной ткани в очагах поражения.

Недостаточное знакомство большинства врачей с клиническим течением туберкулеза, развившегося на фоне КС терапии приводит к поздней его диагностике, а нередко и распознаванию специфического процесса только на секционном столе.

При своевременной диагностике этого осложнения и рано начатой терапии можно часто получить хороший терапевтический эффект.

Специфический воспалительный процесс различных локализаций прогрессировал либо при длительном приеме малых доз КС, либо при применении больших доз гормонов в течение короткого времени. Обычно туберкулез развивался при более чем 2-х месячном назначении КС в дозе 20 мг и выше в пересчете на преднизолон.

Наряду со специфическим воспалительным процессом часто сочетание и с другими вариантами побочного действия КС – «кушингоидный» синдром, язвенное поражение жкт, стероидный диабет, рецидивирующие нагноительные процессы в легких, стафилококковый сепсис.

Большинство среди больных СТ составляют женщины молодого и среднего возраста. Среди мужчин превалировали лица более пожилого возраста – старше 50 лет.

В большинстве случаев КС терапия проводилась по поводу тяжелых заболеваний из группы аутоиммунных болезней и новообразований, в том числе – ревматические болезни, бронхиальная астма, лейкоз, ИФА. Однако ведущей причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса, что служит свидетельством того, что лечение может быть более опасно, чем заболевание, по поводу которого оно назначено. При этом непосредственной причиной смерти от активного туберкулеза чаще выступали туберкулезная интоксикация и кахексия, а также дыхательная недостаточность либо легочно-сердечная недостаточность.

Туберкулезный процесс у больных СТ отличается скоротечностью – продолжительность жизни пациентов с момента появления первых признаков туберкулеза, определяемых ретроспективно – составила 7 месяцев.

Источником генерализации туберкулезного процесса может быть специфическое поражение надпочечников вследствие заместительной терапии КС. В современной литературе не обращается внимание на возможность развития СТ при лечении адиссоновой болезни.

КС назначались по поводу болезней крови как проявление нераспознанного при жизни пациентов туберкулеза костного мозга. Приблизительно 13% КС ошибочно назначаются по поводу проявлений нераспознанного при жизни больных туберкулеза, причем чаще это регистрировалось в группе первичного и гематогенного туберкулеза.

В связи с подавлением защитных реакций организма при применении КС могут активизироваться старые туберкулезные очаги в легких или лимфатических узлах.

Отличительной чертой специфического воспаления, протекающего на фоне КС терапии, является более частое, чем в естественных условиях, развитие первичного (13%) и гематогенно-диссеминированного туберкулеза (44%).

Особенностью первичного СТ является возникновение его в зрелом возрасте с выраженной наклонностью к прогрессированию и генерализации заболевания. Общим для всех наблюдений первичного туберкулеза было сочетание неспецифических симптомов с синдромом гипертермии и обнаружением патологических изменений в области корней легких на рентгенограмме, в большинстве случаев интерпретированных ошибочно.

Туберкулез первичного периода, возникший на фоне КС терапии, отличается от современного первичного туберкулеза, протекающего с ограниченными отсевами преимущественно продуктивного характера, развитием смешанной генерализации, представленной в большинстве случаев узелками с экссудативным и экссудативно-некротическим компонентом. Вероятно, это обусловлено иммунным дефицитом, о чем может свидетельствовать клеточное опустошение периферических органов системы иммунитета.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез чаще развивается у женщин пожилого возраста и у больных, страдающих коллагенозами. Подострое развитие. У 77% больных наблюдается милиарная форма, нераспознанная прижизненно. Характерная черта – резистентность часто определяемой гипертермии к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Милиарные очаги в легких могут быть рентген-негативными, что определяет сложности диагностики, учитывая, что легкие являются самой частой его локализацией.

Наиболее частые симптомы – кашель с небольшим количеством мокроты, субфебрилитет, похудание и одышка. Рентгенологически определяются разнотипные очаги, локализованные только в средних и нижних отделах, в кортикальных отделах легких, и их густота обычно нарастает от периферии к корню легкого. Формирование разнотипных очагов, расположение их в средних и нижних отделах ближе к корню указывает на то, что туберкулезный процесс в этих случаях распространяется не гематогенным, а преимущественно лимфогематогенным путем. Морфологически специфическое воспаление носит характер экссудативно-некротического.

Вторичный туберкулез, осложняющий терапию КС, встречается чаще у женщин молодого и среднего возраста. Чаще выявляется ФКТ и казеозная пневмония. БК+ 53% больных, CV+ 70%. Острое течение. Малая склонность к отграничению казеозного некроза в легких и наличие очагов-отсевов с выраженным экссудативно-некротическим компонентом воспаления в других органах.

Для инфильтративной формы СТ характерна значительная его распространенность, формирование в легких одного или нескольких пневмонических фокусов с наклонностью к быстрому образованию полостей распада, нередко каверн больших и гигантских размеров, при отсутствии туберкулостатической терапии – к неуклонному прогрессированию, иногда с развитием спонтанного пневмоторакса.

Наиболее частые симптомы – небольшой приступообразный кашель, умеренное количество мокроты, субфебрильная или фебрильная лихорадка, мелкопузырчатые хрипы в легких, похудание, ускорение СОЭ, иногда боли в грудной клетке. Локализация – верхние и средние отделы легких, часто в процесс вовлекается междолевая плевра. Наблюдается чаще среди больных коллагенозами и заболеваниями крови.

Выделяют 2 типа генеза СТ:

1. активация старых туберкулезных очагов в легких. Черты очагового или инфильтративного туберкулеза вторичного периода.

2. обострение очагов во внутригрудных лимфатических узлах с последующим распространением процесса лимфогенным или лимфогематогенным путем на легочную ткань и другие органы. Острое и бурное течение, наклонность к распространению и распаду легочной ткани, частое поражение междолевой и костальной плевры и крупных бронхов.

В связи с тем, что инфильтративно-пневмонический и гематогенно-диссеминированный СТ часто развивается у больных с различными проявлениями коллагеновой болезни и с заболеваниями крови, при которых также нередко поражаются легкие, возникают определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики между обострившимся туберкулезом легких и поражением легких при этих заболеваниях.

По этой причине тяжелый и быстро прогрессирующий туберкулезный процесс нередко распознается или очень поздно или лишь на секционном столе. Вместе с тем правильная и своевременная диагностика в этих случаях имеет принципиальное значение в отношении терапии. При ошибочной интерпретации – как проявление коллагеновой болезни или заболевания крови – усиливают кортикостероидную терапию, что влечет за собой более бурное прогрессирование туберкулезного процесса. Трудности распознавания туберкулеза усугубляются наличием свойственных ему клинических масок (Тареев, Струков).

Очаговый туберкулез – у больных бронхиальной астмой или при перенесенном в прошлом туберкулезе легких. Такие больные обычно чаще подвергаются рентгенологическому контролю, что способствует более раннему выявлению у них обострившегося туберкулеза. Очаговый туберкулез клинико-рентгенологически ничем не отличается от обычного очагового туберкулеза вторичного периода.

В отдельных случаях удается диагностировать обострение туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах еще до распространения процесса на легочную ткань. Такой туберкулезный бронхоаденит проявляется умеренными симптомами интоксикации и эндобронхитом.

Описаны случаи в литературе удаления селезенки по поводу апластической анемии, гистологически в ней туберкулезный процесс, развитие которого связано с обострением туберкулеза в мезентериальных лимфатических узлах.

Примерно у 40% больных были клинико-рентгенологические данные, позволяющие судить об инфицированности МБТ (туберкулезный контакт, выявление петрификатов в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах, положительные пробы Манту).

Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов показало, что в 51% случаев СТ не был диагностирован при жизни пациентов. При этом расхождение у умерших с первичным туберкулезом достигло 80%, с гематогенным – 76,5%, с вторичным – 17,5%.Приблизительно 50% больных являлись носителями остаточных туберкулезных изменений до назначения КС.

Критерии своевременной диагностики СТ:

· фтизиатрическая настороженность врача при проведении КС терапии. Недостаточное знакомство с клиническими масками первичного туберкулеза, недооценка значения очаговых обызвествлений в легких и лимфатических узлах как возможных источников генерализации туберкулезного процесса (у носителей остаточных изменений частота заболеваемости туберкулезом в десятки раз выше, чем среди остального населения)

· появление у больного на фоне КС терапии новых клинических или рентгенологических симптомов должно настораживать в отношении возможной вспышки туберкулеза. Необходимы многократная бактериоскопия и посевы мокрота на МБТ

· появление в период КС терапии длительной высокой температуры неясного генеза должно насторожить в отношении вспышки туберкулезного процесса, даже при отсутствии изменений на рентгенограмме. В подобных случаях следует использовать пробную противотуберкулезную терапию, эффективность которой является ценным критерием в распознавании туберкулеза.

Туберкулинодиагностика не всегда способствует своевременному выявлению СТ, так как у больных с тяжелым нетуберкулезным заболеванием происходит угнетение туберкулиновой чувствительности. У большинства пациентов отрицательные или сомнительные реакции на туберкулин.

Трудность лечения больных СТ связана с несколькими причинами:

· СТ протекает на фоне резкого угнетения защитных реакций организма, обусловленных основным заболеванием и применением КС

· отмечается плохая переносимость противотуберкулезных препаратов. Более 60% больных имеют побочные реакции от химиотерапии, чаще при лечении препаратами резервного ряда и при использовании одновременно 3 и более ПТП.

Специфическую терапию у большинства больных приходится сочетать с приемом КС гормонов, так как нетуберкулезное заболевание или резкое угнетение функции коры надпочечников не позволяют их отменить.

После возникновения вспышки туберкулеза не следует быстро отменять КС, так как это грозит появлением не только «синдрома отмены», но и еще более выраженным снижением сопротивляемости организма к инфекции. Отмечены случаи у больных после отмены КС – бурное прогрессирование туберкулезного процесса на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии. Эффективность химиотерапии больных СТ зависит от своевременной диагностики активного туберкулеза, состояния основного заболевания и интенсивности противотуберкулезного лечения.

Отмечено замедленное заживление полостей распада и каверн. Можно применять хирургическое лечение, учитывая состояние основного заболевания.

Профилактика СТ заключается в тщательном определении у каждого больного показаний и противопоказаний к назначению КС. КС терапия проводится под прикрытием туберкулостатических препаратов – если у больных есть старые очаги в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлах. Но часто плохо переносят ПТП, что ограничивает их прием.

Сочетание КС и ПТП с следующих ситуациях рекомендовано;

1. активный туберкулез

2. недавно перенесенный туберкулез, если оставшиеся в легочной ткани патологические изменения не позволяют с уверенностью исключить их активность

3. появление в легочной ткани патологических изменений неясного генеза, применяется пробная терапия

4. контакт с бактериовыделителем

5. большие остаточные изменения в легочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах после перенесенного ранее туберкулезного процесса

Должен проводиться систематический рентгенологический контроль среди больных, получающих КС:

· первый рентген-контроль через 3-4 недели от начала гормонотерапии

· последующие - каждые 3-4 месяца в течение всего периода лечения КС.

Тщательное наблюдение в период отмены КС, так как может проявиться недостаточность функции коры надпочечников.