Муколитики и отхаркивающие средства

Накопление секрета в просвете бронхов может быть связано с гиперсекрецией слизи либо с нарушением механизма мукоцилиарного ее транспорта, либо с тем и другим одновременно. Секреторная деятельность желез контролируется холинергической иннервацией, деятельность бокаловидных клеток зависит от механизмов раздражения, а эффективный мукоцилиарный транспорт — от деятельности реснитчатого эпителия, реологических свойств и объема слизи (т.е. от нагрузки, с которой предстоит справиться ресничкам). Направления медикаментозных воздействий должны быть следующими: увлажнение слизистой оболочки бронхов, фибрино- и муколизис, стимуляция откашливания.

Мукоцилиарный транспорт активируется ксантиновыми производными и b-адренергическими стимуляторами. Муколитики и отхаркивающие средства подразделяются на группы в зависимости от механизма их действия.

Муколитики делятся на две группы: протеолитические ферменты и производные цистеина.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) действуют, разрывая пептидные связи гликопротеидов, уменьшая тем самым вязкость и эластичность мокроты. Они эффективны при слизистой и гнойной мокроте, оказывают также противовоспалительное действие. В настоящее время протеолитические ферменты применяют все реже в связи с возможностью развития кровохарканья и аллергических реакций, особенно бронхоспазма.

Из производных цистеина применяется N-ацетил-L-цистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистаброн), который обладает свойством разрывать дисульфидные связи белков слизи. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в сут. Оказывает очень сильное и быстрое действие. При применении ацетилцистеина у тяжелых, ослабленных больных, которые не могут активно отделять мокроту, скопление большого количества жидкой слизи может проявляться симптомами острой дыхательной недостаточности. В таких случаях необходимы активная аспирация и позиционный дренаж.

Мукорегуляторы влияют не только на состав секрета, но и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии.

Бромгексин (бисольвон) выпускают в виде таблеток по 4 мг (средняя суточная доза 24 мг), в ампулах по 4 мг (2 мл) для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения 2-3 раза в сутки; раствора для ингаляций, который разводят перед употреблением дистиллированной водой в отношении 1:1 и применяют по 4 мл 2-3 раза в сутки.

Активным метаболитом бромгексина, но гораздо более эффективным, чем материнское вещество, является амброксол (амбросан). Препарат нетоксичен, очень хорошо переносится, имеет широкий терапевтический диапазон, соответствует всем требованиям эффективной терапии острых и хронических заболеваний дыхательных путей с образованием вязкой, плохо отделяющейся мокроты.

К отхаркивающим средствам рефлекторного действия относятся ипекакуана, термопсис, корень истода. При их использовании усиливается секреция слюнных желез, перистальтика бронхиальной мускулатуры. Б.Е.Вотчал рекомендовал назначать их часто и малыми дозами — по 1 столовой ложке каждые 2 ч.

Эффективным отхаркивающим средством является иодид калия. Его применяют в виде 3% раствора по 1 столовой ложке 5-6 раз в сутки, запивая лекарство большим количеством жидкости. После 5-6 дней приема делают 2-3-дневный перерыв. Препарат выделяется слизистой оболочкой бронхов. Он увеличивает секрецию и разжижает секрет.

Йодид натрия применяют внутривенно по схеме: 1-й день — 3 мл 10% раствора, 2-й — 5 мл, 3-й — 7 мл, 4-й — 10 мл и далее по 10 мл ежедневно, всего 15-20 инъекций. Эффект от лечения отмечается с 5-го дня от начала использования препарата.

Обильное питье также применяют для облегчения отхаркивания мокроты, учитывая, что вязкость и количество секрета зависят от объема принимаемой жидкости. Воду можно вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля. Обычно ингалируют большие количества 0,45% раствора хлорида натрия в течение 20-30 мин 3-5 раз в сутки.

Несмотря на значительное количество противокашлевых, секретомоторных и секретолитических препаратов, проблему медикаментозного воздействия на вышеуказанные механизмы нельзя считать разрешенной. Выраженное влияние на синтез и качественный состав секрета имеет только S-карбоксиметил — L-цистеин