Выписка из Приказа МЗРФ № 375 ОТ 18. 12. 1997 г. 9 страница

Педиатрия для. фельдшера

Инфекционные болезни у детей

ада аномалий развития, получившая название «клас­сического синдрома краснухи»: катаракта, пороки сердца, глухота. Кроме «классического» существует «расширенный» синдром краснухи, включающий еще множество других пороков развития. Можно сказать, что нет ни одной системы, которая могла бы остаться неповрежденной при врожденной краснухе. Харак­тер и тяжесть уродств определяется тем, в какие сро­ки беременности происходит заражение плода. При этом поражаются те органы и системы, которые на­ходятся в процессе формирования, так называемом критическом периоде развития. Пороки сердца, ката­ракта, глаукома развиваются при заболевании матери краснухой в первые 2 месяца беременности, психомо­торные нарушения — при заболевании на 3-4 меся­це. На уже сформировавшийся плод (после первого триместра беременности) вирус краснухи действу­ет менее пагубно.

Инкубационный период краснухи составляет в сред­нем 18-23 дня.

Типичные клинические признаки кори:

• увеличение, болезненность затылочных и зад-
нешейыых лимфатических узлов;

• слабо выраженные катаральные явления (сухой
кашель, заложенность носа, умеренная гиперемия зева);

• пятнисто-папулезная сыпь:

- бледно-розовая;

- не склонна к слиянию;

- появляется быстро в течение суток;

- не оставляет пигментации и шелушения.
Осложнений обычно не наблюдается. Летальность

при краснухе практически отсутствует.

Диагноз краснухи до настоящего времени уста­навливается на основе клинико-эпидемиологических данных.

Гематологические данные (лейкопения, лимфоцитов, нормальная СОЭ) могут оказывать некоторую помощь в диагностике.

Специфические методы лабораторной диагностики включают использование вирусологического и сероло­гического обследования, которые не имеют большого практического значения.

Специального лечения не требуется, при необходи­мости назначаются симптоматические средства.

Противокраснушный иммунитет обычно стойкий, пожизненный.

Мероприятия с боль-	Мероприятия с кон-	Специфическая про-
ным	тактными	филактика
1. Госпитализация не	1. Выявить всех кон-	1. Поливалентная
обязательна	тактных	вакцина «Тримовакс»
2. Изоляция больного до 5 дня от начала	2. Карантин не накла­дывать	(против кори, красну­хи, паротита) подкож­но
высыпаний
3. Организуют масоч-		V 12-15 мес.
ныйрежим при уходе		2. Ревакцинация
за больным, регуляр-		Яблет
ное проветривание,
влажную уборку по-
мещения

Профилактика краснухи должна основываться на комплексном использовании мероприятий в отноше­нии источников инфекции, механизма передачи и вос­приимчивости населения.

Мероприятия в Отношении источников инфекции заключаются в выявлении и изоляции больных и уче­те контактировавших. Особенно большое значение имеет определение специфических антител в случае контакта с больными краснухой беременных женщин. Наличие у них антител говорит о перенесении красну­хи в прошлом и подтверждает полную безопасность данного контакта для будущего ребенка.

Педиатрия для фельдшера

Инфекционные болезни у детей

Воздействие на механизм передачи краснушной инфекции сводится к проветриванию и влажной убор­ке помещений, предотвращению скученности, обучению «дисциплине кашля», организации при необходимости масочного режима.

Повлиять на восприимчивость к краснухе можно с помощью проведения активной иммунизации {вве­дение вакцины категорически запрещено для жен­щин за 3 месяца до наступления беременности) и организации мер по повышению неспецифического иммунитета.

Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — группа за­болеваний, основными клиническими проявлениями которых являются диарея я рвота.

По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на две основные группы:

1. ОКИ бактериальной природы:

- вызываемые заведомо патогенными энтеробак-
териями (дизентерия, сальжоиеллез, холера, иерсиниоз
и др.);

- вызываемые условно-патогенными микроорга­
низмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, сине-
гнойной палочкой и др.).

2. Вирусные диареи (вызываются вирусами ЭКХО,
Кокса/си, ротавирусами, аденовирусами и др.).

В последние годы большое значение придается ус­ловно-патогенным микроорганизмам как этиологичес­кому фактору ОКИ, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.

Возбудители ОКИ устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью.

Механизм передачи ОКИ — фекально-оральный, ко­торый реализуется контактно-бытовым, пищевым, вод­ным путем передачи.

Инкубационный период составляет от нескольких

часов до 7 дней.

Все ОКИ, независимо от этиологии, клинически про­являются тремя основными синдромами.

Основные синдромы ОКИ:

• синдром интоксикации:

- повышение температуры;

- недомогание, слабость, вялость;

- бледно-серый цвет кожных покровов, нередко с
«мраморным рисунком»;

- снижение аппетита вплоть до анорексии;

• синдром поражения ЖКТ = «местный синдром»:

- боль в животе, тенезмы (болезненные ложные
позывы на дефекацию);

- урчание по ходу кишечника, метеоризм;

- тошнота, рвота;

- диарея (частый, жидкий стул с патологически­
ми примесями);

• синдром эксикоза (обезвоживания):

- сухость слизистых оболочек и кожного покрова;

- снижение эластичности, тургора кожи;

- потеря массы;

- западение большого родничка у грудных детей;

- заостренные черты лица;

- «запавшие» глаза, потеря блеска глаз;

- олигурия.

Основным методом специфической диагностики ОКИ, имеющим широкое практическое применение, является бактериологическое исследование кала на энтеробактерии. Данное исследование должно прово­диться до начала лечения и назначения антибиотиков. Для исследования лучше использовать нативный кал.

Инфекционные болезни у детей

Педиатрия для фельдшера

Особенности клинических проявлений ОКИ, связанные с этиологическим фактором

р———"•—————— Дизентерия	Сальмонелл ез	Эшерихиоз
! 1. Схваткообразные	1. Выраженная инток-	1. Стул обильный.
боли в животе, пре-	сикация	брызжущий, с боль-
имущественно в ле-	2. Ступ типа «болот-	шим количеством
вой подвздошной	ной тины» (водяни-	воды, светло-желтого
области	стый, пенистый, с	или оранжевого цвета,
2. Спазм сигмы	примесью большого	содержит прозрачную
3. Тенеэмы	количества слизи,	слизь
4. Податливость или	зелени)	2. Упорные срыгива-
зияние ануса		ния или рвота
5. Ступ в виде «рек-		3. Быстрое, в течение
тального плевка"		суток и даже часов,
(скудный, со слизью,		развитие экепказа
кровью, нередко гно-
ем)

Лечение ОКИ должно быть комплексным, по воз­можности включать препараты специфического лече­ния — бактериофаги (салълюнеллезный, дизентерий­ный, коли-протейнып и др.). Антибактериальную тера­пию следует назначать с осторожностью, только при бактериальной природе заболевания. Значительное место в лечении должно отводиться восстановлению водно-электролитного баланса. С этой целью в настоя­щее Еремя широко применяется метод оральной регид­ратации. При малейшей возможности необходимо ре­шительно переходить на данный метод регидратации, как наиболее физиологический и эффективный.

Оральная регидратация (рис. 44):

- проводится только при эксикозе 1 степени (поте­
ря массы до 5%) или Я степени (потеря массы 5-9%);

- для ее проведения используются глюкозо-соле-
вые растЕОры (глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон
и АО.). Растворы детям дают чайными ложками в про­
межутках между кормлениями каждые 5-10 минут в

течение 4-6 часов. При воз­никновении рвоты после 10-минутной паузы продол­жают поить ребенка.

- проводится в два этапа: 1 этап — первичная регидратация — направ­лена на восстановление водно-солевого дефицита, имеющегося к началу за­болевания. При I степени эксикоза раствор вводится в количестве 50 мл/кг мас­сы тела за 4 часа, при 2 сте­пени — 90 мл/кг массы за 6 часов;

2 этап — поддерживающая регидратация — предуп­реждает повторное развитие эксикоза (направлена на восполнение продолжающихся потерь жидкости).

На протяжении всего периода проведения оральной "регидратации необходимо контролировать количеетао введенной и выделенной жидкости.

Оральная регидратация проводится до прекраще­ния диареи и рвоты.

Наряду с оральной регидратацией, проводится де-токсикационная, ферменто-, витамиио-, симптоматичес­кая терапия, местное лечение (лекарственные клизмы), назначаются энтеросорбенты {карболен, смекта). Для коррекции дисбактериоза назначают биопрепараты {би-фидобактерии, бифилакт, бифидокефир, лактобакте-рии, колибактерин и др.).

Важным компонентом терапии является лечебное питание. В острый период заболевания необходимо назначать дозированное кормление небольшими пор­циями. Оптимальным продуктом питания грудных

Педиатрия для фельдшера

Инфекционные болезни у детей

детей является материнское молоко. При его отсутствии предпочтение отдается кисломолочным смесям. В на­стоящее время установлено, что долго «на голоде» ре­бенка держать не стоит. В течение 3-4 дней пищевой рацион доводят до физиологической нормы, после чего ассортимент питания быстро расширяется. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи должен соответствовать возрастной норме с исключением жирных продуктов, а также продуктов, усиливающих брожение и пери­стальтику кишечника {цельное молоко, черный хлеб, га­зированные напитки и др.). Иммунитет после перенесенной острой кишечной инфекции не стоек и типоспецифичен. Важной мерой борьбы с ОКИ служит выявление больных, учет контактировавших и проведения комп­лекса мероприятий с ними.

Мероприятия с больным

1. Лечение ОКИ можно
проводить в домашних
условиях

2. Изоляция больного до
клинического выздоровле­
ния + отрицательного ре­
зультата ба исследования
на энтеробактерии

3. Текущую дезинфекцию
производят систематиче­
ски, организуют масочный,
хлорный режим при уходе
за больным, обеззаражи­
вание капа

4. После изоляции или
выписки больного необхо­
димо организовать прове­
дение заключительной
дезинфекции________

Мероприятия

с контактными

1. Выявить всех контактных

2. Установить карантин на
7 дней (карантин можно
снять при отсутствии новых
случаев заболевания ОКИ)

3. Провести 6акобследова­
ние на энтеробактерии

4. Установить наблюдение
за контактными (термомет­
рия, оценка и регистрация
стула, учет симптомов
интоксикации)

Специфи­ческая про­филактика

Нет

В профилактике кишечных инфекций большую роль играют соблюдение личной гигиены, санитарного режима и правильно организованная санитарпо-про-снетительная работа среди родителей и детей.

Вирусные гепатиты

Б настоящее время установлено 5 основных этиоло­гически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: А, В, D (дельта), С, Е. Очевидно также, что эти нозологи­ческие формы не исчерпывают всех вирусных пораже­ний печени у человека и можно прогнозировать в не­далеком будущем появление новых этиологически са­мостоятельных форм болезни.

Все изученные вирусы устойчивы во внешней сре­де, не обладают летучестью.

Вирусные гепатиты А и Е — типичные кишечные инфекции. Основной механизм их передачи — фе-кально-оральный, который может реализоваться кон­тактно-бытовым, пищевым, водным путями. Этими формами вирусного гепатита чаще болеют дети стар­шего возраста.

Для гепатитов В, D, С основной механизм переда­чи — парентеральный. Он реализуется следующими

путями:

- через кровь (при переливании инфицирован­ной крови или ее препаратов, использовании плохо стерилизованных шприцев, игл, режущих инструмен­тов, а также при скарификациях, татуировках, опе­ративных вмешательствах, лечении зубов, эндоско­пическом и других манипуляциях, в ходе, которых нарушается целостность кожных покровов и слизи­стых оболочек);

Педиатрия для фельдшера

Инфекционные болезни у детей

~ контактно-бытовым (посредниками могут быть зубные щетки, игрушки, маникюрные принадлежнос­ти, бритвы, посуда, полотенца и др.);

- половым путем при сексуальном контакте;

- трансплацентйрнкм (мать может инфицировать
ребенка в том случае, если она яаляетея носительни­
цей вируса или больной гепатитом, особенно в последнем
триместре беременности).

HbsAg = австралийский антиген — основной мар­кер гепатита В, который обнаруживается практически во всех биологических средах организма (крови, семе­ни, слюие, желчи, моче, слезах, грудном молоке).

Гепатит дельта обнаруживается только в сочета­нии с гепатитом В. При одновременном заражении этими вирусами, заболевание проявляется так же, как гепатит В, но протекает наиболее бурно и тяжело, дает высокую летальность.

Наибольшая заболеваемость гепатитами В, Д, С от­мечается у детей первого года жизни, что объясняется частыми парентеральными вмешательствами и в том числе переливаниями крови, а также перинатальным инфицированием.

Клинические проявления всех этиологических форм идентичны. •

При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность, последовательность периодов: инкубацион­ного, пред желтушного, желтушного, реконвалесцеадии.

Типичные клинические признаки вирусных гепа­титов:

• синдром интоксикации, днеиепенческие явления,
появляющиеся в преджелтупшый период;

• болезненность, увеличение, уплотнение печени
со времени яреджелтушного периода;

• изменение цвета мочи и кала за 1—2 дня до жел­
тушного периода (темная моча, аходичиый кал).

Максимальная насыщенность мочи и обесцвеченность кала па высоте желтухи;

• желтуха, первоначально появляющаяся на скле­рах, мягком пё'бе, затем кожных покровах.

Течение вирусных гепатитов может быть легким, средней тяжести, тяжелым и даже злокачественным с развитием печеночной комы. При оценке степени тя­жести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований

Легкое течение характерно для гепатитов А, Е, тя­желое — для гепатитов В, С. Злокачественная форма встречается почти исключительно при сочетании гепа­тита В с дельта и сопровождается появлением призна­ков печеночной комы.

Исходами болезни являются выздоровление с пол­ным восстановлением структуры и функции печени, что характерно для гепатитов с легким течением (А, Е), развитие хронического гепатита, цирроза печени, рака печени.

Окончательный этиологический диагноз возможно поставить только при помощи определения в сыворот­ке крови специфических маркеров.

Лабораторные методы диагностики вирусных гепа­титов делятся на:

- — специфические (основаны на выявлении самого возбудителя, его антигенов или. антител). В практи­ческой работе эти методы не получили распростране­ния из-за трудоемкости;

— неспецифические (играют решающее значение для установления факта поражения печени, оценки тяжести, характеристики течения и прогноза забо­левания). К ним относятся:

а) определение печеночно-клеточных ферментов = трансаменаз (повышаются уже в инкубационный период);

Педиатрия для фельдшера

Инфекционные болезни у детей

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов

Диагностические признаки	Вирусные гепатиты А, Е	Вируснь;е гепатиты В, С, D
Наиболее часто по­ражаемый возраст больных	Старше года	Первый год жизни
Основной механизм передачи	Фе га ль но -ор а л ьн ый	Парентеральный
Инкубационный период	10-45 дней	60-1 SO дней
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Интоксикация в преджелтущный пе­риод	Выражена	Слабо выражена
Интоксикация е жел­тушном периоде	Отч ет л и во у м е н ыиа-ется	Нарастает
Нарастание желтухи	Быстрое (часто боль­ной желтеет пак бы «за одну ночь») Начинает уменьшать­ся почти сразу после достижения макси­мального уровня	Постепенное, в тече­ние 5-7 дней и доль­ше. Достигнув пика выраженности, желту­ха стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается ее умень­шение
Течение	Чаще легкое	Нередко тяжелое, затяжное, при сочета­нии вирусного гепати­та В + дельта - злока­чественное с развити­ем печеночной комы
Исход	Наиболее частый — выздоровление с пол­ным восстановлением структуры и функции печени	В большинстве случа­ев формирование хронического гелати-та, цирроза, рака пе­чени

б) определение количества билирубина и его фрак­ций (на высоте заболевания в сыворотке крови повы­шено содержание общего билирубина преимуществен­но за счет прямой — конъюгированной фракции);

в) обнаружение желчных пигментов в моче.

Оптимальным лечением вирусных гепатитов сле­дует считать назначение так называемой базисной терапии, включающей рациональный двигательный режим, лечебное питание, обильное питье, желчегон­ные препараты (магния сульфат, аллахол, холензим), гепатопротекторы (эссенциале, легалон, корсил), по­ливитамины.

Большие надежды возлагаются на противовирусные препараты, как препараты специфического действия, в частности, на интерферон.

При выраженных симптомах интоксикации назна­чается метод инфузионной детоксикации.

После завершения острого периода все дети подле­жат диспансерному наблюдению, в процессе которого необходимо осуществлять комплекс задач, связанных с реабилитацией реконвалесцентов. Школьники освобож­даются от занятий физкультурой на 3-6 месяцев, а от занятий спортом — на 6-12 месяцев.

В течение этих сроков разрешаются занятия лечеб­ной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.

Система профилактических мероприятий вирусных гепатитов должна включать мероприятия, воздейству­ющие на 3 звена эпидемической цепи, то есть должна быть направлена на активное выявление источников инфекции, прерывание путей заражения, повышение невосприимчивости детей к инфекции.

Нейтрализация возможных источников инфекции заключается в обеспечении полного объема меропри­ятий с больными и «контактными*; тщательном об­следовании доноров; не допущении к донорству лиц, _пер_енесшвх в прошлом вирусный гепатит, больных с хроническими заболеваниями печени, получавших пе­реливания крови.

Педиатрия для фельдшера

Инфекционные болезни у детей

Прерывание путей передали инфекции достигается применением индивидуальных шприцев, скарифика­торов, зондов, катетеров, систем для переливания кро­ви и другого медицинского инструментария, оборудо­вания, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покро­вов и слизистых оболочек. При необходимости их по­вторного применения — подвергать тщательной

Мероприятия с боль­ным

1. Госпитализировать
больного

2. Изоляция бального
на 21 день от начала
желтухи (или 3D дней
от начала заболева­
ния)

3. Текущую дезинфек­
цию производят сис­
тематически, органи­
зуют масочный, хлор­
ный режим при уходе
за больным, исполь­
зуют, ПО ВОЗМОЖНОСТИ,

инструментарий толь­ко разового использо­вания

4. После изоляции или
выписки больного
необходимо организо­
вать проведение за­
ключительной дезин­
фекции

Мероприятия с кон­тактными

1. Выявить всех кон­
тактных

2. Установить каран­
тин на 35 дней (каран­
тин можно снять при
отсутствии новых
случаев заболевания)
3 Ввести нормальный
иммуноглобулин внут­
римышечно

4. Провести обследо­
вание на трансэмина-
зы (при их повышении
- госпитализация)

5. Установить наблю­
дение за контактными
(ежедневно проводить
термометрию, учет
симптомов интоксика­
ции, осмотр кожи и
склер, фиксировать
размеры печени, ок­
раску мочи и капа)

Специфическая про­филактика

1. Вакцинация против гепатита В проводится вакциной «Энджерикс В* или др. трехкратна, внутримышечно В календаре проф-прививок (приказ №376 ШРФ) предла­гается 2 схемы вакци­нации:

1 схема

Vt новорожденные в

первые 24 часа,

Уг 1 мес, V₃ 5- 6 мес.

2 схема

V] 4-5 мес, V2 5-6 мес, V₃ 12- 13 мес. 2. Вакцинацию против гепатита А рекомен­дуется проводить вакциной «Хаврикс». Вакцину вводят внут­римышечно двукратно по схеме 0 и 6 мес, или 0 и 12 мес.

Примечание: данная вакцина не включена в календарь профпри-вивок.

предстерилизациониой очистке и стерилизации после каждого использования, регулярно проводить пробы на «скрытую* кровь. Строго соблюдать показания к ге-мотрансфузии. Переливать кровь или ее компоненты из одной ампулы только одному реципиенту. При кон­такте с кровью и другими биологическими жидкостя­ми пользоваться резиновыми перчатками. Внедрять в быт правила личной гигиены, следить за их выполне­нием. Строго индивидуализировать предметы личной гигиены (зубные щетки, мочалки, полотенца, расчески, бритвенные принадлежности и т. п.).

Повышение невосприимчивости к инфекции дости­гается путем повышения неспецифического иммуни­тета (путем организации рационального питания, здо­рового образа жизни, закаливания, соблюдения режима дня) и формирования специфического иммунитета пу­тем проведения вакцияопрофилактики против гепа­тита В (вакциной «Энджерикс В») и гепатита А (вак­циной «Хаврикс»).

Полиомиелит

Полиомиелит — острое инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом полиомиелита и харак­теризуется большим диапазоном клинических прояв­лений от абортивных до паралитических форм.

Вирусы полиомиелита представлены тремя антиген­ными штаммами. Они довольно устойчивы во. внеш­ней среде, не обладают летучестью. Вирус выделяется с кишечным или носоглоточным содержимым, что оп­ределяет возможность как фекально-орального, так и воздушно-капельного механизмов передачи инфекции.

При полиомиелите происходит мозаичное пора­жение нервных двигательных клеток, расположенных

Педиатрия для фельдшера

Инфекционные болезни у детей

в ЦНС, что находит свое отражение в асимметрич­ном беспорядочном распределении парезов и пара-■ личей и относится к типичным признакам заболе­вания. Для понимания развития различных клини­ческих форм заболевания важно указать, что патологический процесс может быть прерван до про­никновения вируса в нервную систему (стадия раз­множения в кишечнике, гематогенная стадия). В этих случаях развивается инаппарантная и абортив­ные формы болезни.

Инкубационный период полиомиелита обычно ра­вен 7-12 дням.

Клинический полиморфизм, как указывалось выше, связан с особенностями патогенеза полиомиелита и возможностью прекращения патологического процес­са на разных стадиях размножения вируса.

Классификация:

формы полиомиелита без поражения ЦНС:

I. Инаппарантная форма (вирусоносительсгво);