Анафилактический шок

5. Кардиогенный шок (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).

Удельный вес случаев развития шока в общей структуре медико-санитарных потерь при военных действиях и катастрофах мирного времени порой весьма различна и во многом зависит от характера и интенсивности повреждающего воздействия. При катастрофах мирного времени по разным оценкам он составляет от 10 до 20% от общего числа пострадавших, при этом летальность может достигать 40%. По причинам, которые приводят к развитию шока при катастрофах, можно назвать острую кровопотерю, дыхательную недостаточность и нарушение функции жизненно важных органов. При этом около 50% случаев шока при различных повреждениях вызываются комбинацией двух или нескольких факторов. Однако каждая конкретная чрезвычайная ситуация, что влечет за собой медико-санитарные потери, вносит в эти цифры свои коррективы. Так, характер повреждений и соответственно частота и причины развития шока у пострадавших значительно отличаться, например, при пожаре, землетрясении или ведении боевых действий.

Шок представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому профилактика и лечение должны быть предприняты как можно раньше. Сам характер повреждения, еще до постановки диагноза «шок», может и должен подвигнут медицинского работника любого уровня подготовки к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на такое понятие, как «шокогенная травма» (повреждения, с большей степенью вероятности приводят к развитию шока). К таким повреждениям относятся, например, огнестрельные ранения; открытые и закрытые повреждения бедра, таза; множественные и сочетанные повреждения; ранения, проникающие в грудную и брюшную полости; кровотечение, продолжающееся массивная кровопотеря; обширные ожоги.

В связи с многообразием факторов, определяющих развитие и клиническое течение шока, лечение таких пострадавших должно быть комплексным, направленным как на ликвидацию воздействия на организм патогенных факторов, так и на коррекцию вызванных ими нарушений.

При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться унифицированным подходом к оказанию помощи при шоке, что позволит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые часы после повреждения, что в дальнейшем может сделать определяющее влияние на прогноз. К настоящему времени сформирован так называемый комплекс противошоковых мероприятий (остановка кровотечения обезболивания; иммобилизации повреждений, поддержка функции дыхания и сердечной деятельности, устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора; терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма), выполнение которого является обязательным при предоставлении всех видов медицинской помощи.

Остановка кровотечения. Кровотечение, продолжающееся приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, заполнить который без полноценного гемостаза невозможно. Гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.

Обезболивания. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развитом шоке, а выполнено в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.

Иммобилизации повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усилить его течение. Кроме непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержка функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетения функции дыхания могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направлена ​​на поддержку дыхания и сердечной деятельности, позволяет выиграть время для лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращения действия электрического тока и другие подобные действия, не требующие отдельной расшифровки и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутированный разбитый сегмент, обработанная рана, остановлена ​​кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и марлевые шина. В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, найденные токсичные амины, полипептиды, простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты. Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усиливают клинические проявления шока. Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, несмотря на наличие шока и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.

Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма. Такая терапия выходит на первое место по значимости в комплексном лечении при шоке. В этой терапии выделяют следующие моменты: инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция тонуса сосудов и гормонотерапия.

При оказании помощи пострадавшим в состоянии, которое угрожает жизни, а также проведение внутрипунктовой и эвакуационно-транспортной сортировки необходимо ориентироваться на несколько основных принципов:

1. Противошоковые меры должны быть предприняты как можно раньше и проведены в максимально возможном объеме.

2. Транспортировка пострадавшего, равно как и его перекладывание, способствует углублению шока, поэтому должно проводиться только в случае крайней необходимости и максимально щадящим способом.

3. Любые операции и манипуляции, направлены не на ликвидацию осложнений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего, должны быть исключены до стабилизации его состояния.

Основная задача первой медицинской помощи - прекратить действие травмирующего агента и по возможности устранить такие непосредственно угрожая жизни осложнения травмы, как наружное кровотечение, продолжающееся механическую асфиксию и др. Диагноз на этом этапе не ставится, при оказании помощи необходимо ориентироваться на понятие «шокогенная травма», а также наличие выраженной одышки и отсутствие сознания. При этом необходимо выполнить стандартный комплекс противошоковых мероприятий в строго определенной последовательности.

Устранив действие травмирующего фактора (гашения пламени, освобождение из-под завала и др.), При сохраненной сердечной и дыхательной деятельности необходимо прежде всего устранить механическую асфиксию (если таковая имеется) путем очистки ротовой полости, а также определить наличие наружного кровотечения и провести ее временную остановку. Затем в качестве обезболивающего средства вводится наркотический анальгетик из шприца-тюбика. При его отсутствии можно дать пострадавшему 50-80 мл этилового спирта (если нет признаков повреждения органов брюшной полости). При наличии механических повреждений, обширных ожогов проводится транспортная иммобилизация подручными средствами. Поскольку нет возможности начать внутривенные инфузии, следует при отсутствии противопоказаний (травма живота) дать пострадавшему щелочное питье, если сохранено сознание.

Следует обратить внимание на пострадавших с потерей сознания: для профилактики асфиксии голова у них должна быть возвращена на сторону (во избежание аспирации рвотных масс), а язык зафиксирован (во избежание асфиксии впавшим языком).

К противошоковым мероприятиям можно отнести и наложение оклюзионной повязки при проникающем ранении грудной стенки, как действие, направленное на поддержание функции внешнего дыхания.