Ревматизм –воспаление соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе.
Развитие ревматизма тесно связано с предшествующей острой или хронической носоглоточной инфекцией, вызванной стрептококком, прямым или опосредованным повреждающим воздействием его компонентов и токсинов на организм с развитием иммунного воспаления.
За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная маскировка).
Немаловажную роль отводят генетическим факторам, что подтверждается более частой заболеваемостью детей из семей, в которых кто-то из родителей страдает ревматизмом.
Ревматическое поражение сердца – это одна из главных причин смерти (в США по этой причине умирают примерно 50 000 человек каждый год). Часто это заболевание начинается именно в холодное время года, в основном в северных широтах. Ревматизм не относится к эпидемическим заболеваниям, хотя предыдущая ему стрептококковая инфекция может принимать характер эпидемии. По этой причине ревматизм может начаться сразу у группы людей – к примеру, в школах, детских домах, больницах, военных лагерях, иногда в семьях бедных, в тесных условиях проживания.
|
|
Бактериологические и серологические исследования показали что ревматизм – это особая аллергическая реакция на инфицирование одним из бета-гемолитическихстрептококков группы А. На протяжении месяца 2,5 % перенесших стрептококковую инфекцию начинают болеть острым ревматизмом. Часто такие заболевания как ангина, скарлатина, родильная горячка, острое воспаление среднего уха, рожа предшествуют развитию ревматизма. Организм не вырабатывает иммунитет к инфекции, на повторное инфицирование начинается повторная атака ревматизма.
Причины ревматизма
Причинами развития ревматизма является активация болезнетворных микроорганизмов, в основном бета – гемолитического стрептококка группы А. Именно его считают главным виновником в развитии и патогенезе ревматической болезни. В первую очередь болезнь развивается на фоне стрептококковой инфекции. Далее, исследование крови показывают большое количество антител к микроорганизмам данной группы. Профилактика ревматизма успешно осуществляется антибактериальными препаратами. Так мы и выяснили действительную причину этого коварного заболевания.
Теперь можно рассмотреть, что происходит в организме человека. К примеру, когда человек переболел ангиной, он подвергся стрептококковой инфекции. Обычно у человека вырабатывается устойчивый иммунитет к антигенам этого микроорганизма. Однако если защитные силы организма снижены, то иммунитет не вырабатывается. При вторичном проникновении стрептококков в организм происходит сложный иммунный ответ. В итоге аутоиммунных реакций происходит повреждение своей соединительной ткани.
|
|
Симптомы ревматизма
По прошествии трёх недель после перенесённой стрептококковой инфекции, протекающей иногда достаточно легко, в некоторых случаях даже практически незаметно, начинается острое заболевание. Симптомами острого ревматизма считаются повышение температуры тела иногда до 40 градусов, учащение пульса, озноб, повышенная потливость, упадок сил, опухшие и болезненные суставы. В первую очередь страдают более крупные и активно используемые суставы. Далее воспаление распространяется на остальные суставы, нередко симметрично. Суставы сильно опухают, краснеют, на ощупь горячие, при надавливании и при движении ощущается боль. Обычно воспалительный процесс не приводит к стабильным изменениям в суставах. Пульс частый, аритмичный, отмечается боль в груди, дилатация (расширение) сердца, иногда прослушивается шум трения перикарда – это свидетельствует о поражении сердца.
Ревматизм характеризуется многообразием проявлений и вариабельностью течения. Как правило, он возникает в школьном возрасте, реже у дошкольников и практически не встречается у детей младше 3 лет.
· В типичных случаях первые признаки ревматизма в виде лихорадки, признаков интоксикации (утомляемость, слабость, головная боль), болей в суставах и других проявлений заболевания выявляются через 2–3 недели после ангины или фарингита.
· Одними из наиболее ранних признаков ревматизма являются боли в суставах, выявляемые у 60-100% заболевших (ревматоидный артрит).
· Ревматоидному артриту свойственно острое начало, вовлечение крупных или средних суставов (чаще коленных, голеностопных, локтевых), быстрое обратное развитие процесса.
· Признаки поражения сердца определяются в 70-85% случаев. Жалобы сердечного характера (боли в области сердца, сердцебиение, одышка) отмечаются при выраженных сердечных нарушениях.
· Чаще, особенно в начале заболевания, наблюдаются разнообразные астенические проявления (вялость, недомогание, повышенная утомляемость).
К более редким симптомам ревматизма относится аннулярная сыпь и ревматические узелки.
Аннулярная сыпь (кольцевидная эритема) – бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи и исчезающие при надавливании. Сыпь обнаруживается у 7-10% больных ревматизмом преимущественно на пике заболевания и обычно носит нестойкий характер.
Подкожные ревматоидные узелки – округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования с локализацией в области крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков, в сухожилиях. В настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелой форме ревматизма, сохраняясь от нескольких дней до 1–2 месяцев.
Боли в животе, поражение легких, почек, печени и других органов при ревматизме в настоящее время встречается крайне редко, в основном при тяжелом его течении.
Фото: кольцевидная экзема как признак ревматизма
Ревматизм у детей протекает в более мягкой форме или хронической, без особых симптомов. Отмечаются общее недомогание, учащённый пульс и боли в суставах, при движении болезненность не ощущается (т. н. «боли роста»). Если нет признаков поражения сердца, то болезнь редко заканчивается смертью, хотя при развитии кардита средняя продолжительность жизни заболевших в дальнейшем оказывается значительно сниженной.
|
|
Диагностика
На ЭКГ нередко выявляются нарушения ритма.
Рентгенологически (помимо не всегда выраженного увеличения сердца) определяются признаки снижения сократительной функции миокарда, изменение конфигурации сердца.
УЗИ сердца.
Лабораторные показатели у больных ревматизмом отражают признаки стрептококковой инфекции, наличие воспалительных реакций и иммунопатологического процесса.
В активную фазу определяются: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, нередко – анемия; повышение показателей серомукоида, дифениламиновой реакции; диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией; повышение титров АСГ, АСЛО, увеличение иммуноглобулинов (Ig) класса A, M и G; С-реактивный белок (СРБ), циркулирующие иммунные комплексы, антикардиальные антитела.
Лечение ревматизма
Лечение ревматизма основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, а также на предупреждении развития или прогрессирования порока сердца.
Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности:
· I этап – стационарное лечение,
· II этап – долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории,
· III этап – диспансерное наблюдение в поликлинике.
1. На I этапе в стационаре больному назначают лекарственное лечение, коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и прежде всего тяжести поражения сердца.
В связи со стрептококковой природой ревматизма лечение проводят пенициллином.
· Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или в комплексе с гормонами в зависимости от показаний.
· Противомикробную терапию пенициллином проводят в течение 10–14 дней.
· При наличии хронического тонзиллита, при частых обострениях очаговой инфекции продолжительность лечения пенициллином увеличивают или дополнительно используют другой антибиотик – амоксициллин, макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефуроксимаксетил, другие цефалоспорины в возрастной дозировке.
|
|
· НПВП применяют не менее 1–1,5 месяцев до устранения признаков активности процесса.
· Преднизолон в начальной дозе назначают в течение 10–14 дней до получения эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют.
· Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ревматизме составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет и более в зависимости от течения заболевания.
В условиях стационара проводят также устранение хронических очагов инфекции, в частности, операцию по удалению миндалин, осуществляемую через 2–2,5 месяца от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.
2. Основной задачей на II этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы.
В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, лечат очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.
3. III этап комплексной терапии ревматизма предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования заболевания.
С этой целью используют препараты пенициллина продленного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 2–4 недели круглогодично.
Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру.
При ревматизме без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки.
В весенне-осенний период наряду с введением бициллина показан месячный курс НПВП.
Профилактика
Если своевременно начать лечение пенициллином, то вероятность развития заболевания сводится к минимуму. Во избежании повторных атак стрептококковой инфекции (в случае посещения школ или зимой) людям с высокой восприимчивостью к этой инфекции рекомендуют 1–2 грамма сульфазина каждый день на протяжении месяца или одну инъекцию бициллина (пенициллина долгого действия) в месяц.
Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.
Первичная профилактика направлена на предупреждение ревматизма и включает:
1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.)
2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.
3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей: из семей, в которых имеются случаи ревматизма или других ревматических заболеваний; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания у больных с ревматизмом в условиях диспансерного наблюдения.