Предварительный диагноз болезни и его обоснование

Предварительный диагноз: посттравматический осумкованный правосторонний гидроторакс.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного: тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, смешанная умеренная одышка после физической нагрузки, которая проходит в покое. Слабость и утомляемость.

2. Особенностей развития и течения болезни: Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства. 22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа.

3. Расспроса по органам и системам: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа. Справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней, средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный. Изменены нижние границы и подвижность нижнего края правого легкого.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клиничесский анализ крови. (кол-во Эр, Лей, Тр, цветовой показатель, лейкоцитарная формула, ее сдвиги, СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, ПТИ, АСТ, АЛТ, макроэлементы).

3. Клинический анализ мочи.

4. Анализ крови на сахар, трехразовая проба.

5. Микроскопическое исследование биоматериала на туберкулез.

6. Контрольная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции

7. Компьютерная томография

8. Спирометрия (определение ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффло)

9. Плевральна пункция, анализ плеврального содержимого на микрофлору, АК, определения АБ чувствительности.

1) Общеклинический анализ крови.

Лейкоциты: 8,92*10(9)/л