Заключение: на основании данных о прозрачности и реакции мочи можно судить о снижении содержания жидкости в организме

2 3 4 5 6 7 8

3) Биохимический анализ крови:

Холестерин – 4,8 ммоль/л

Билирубин – 9,6 мкмоль/л

Креатинин – 73 мкмоль/л

Мочевина – 3,5 ммоль/л

Общ. Белок – 70 г/л

ПТИ – 88%

Аст – 10

Алт - 15

Щелоч. Фосфатаза – 277

Cl – 106

Ca – 2.2

Na – 142

K – 4.4

Заключение: повышение щелочной фосфатазы без повышения уровня АСТ и АЛТ указывает на повреждение костной ткани.

4) Анализ крови на сахар:

8:00 – 5,9

11:00 – 4,8

18:30 – 4,97

Заключение: содержание сахара в крови в пределах нормы.

5) Рентгенография и рентгеноскопия органов грудной клетки:

На Rg-грамме правой плевральной полости следы жидкости с уровнем на 6 ребре (200 мл). Сердце и аорта в норме. Для уточнения – рентгеноскопия.

При бронхоскопии определяются переломы 7-10 ребер справа. Количество жидкости в плевральной полости по сравнению с 29.09 не увеличилось.

После плевральной пункции количество жидкости в правой плевральной полости уменьшилось.

По данным микроскопического исследования плевральной жидкости на Атипич. Кл. и Бак. Кл. клин. и цитоз атипичных клеток не обнаружено, обнаружено повышенное содержание общего белка, средних молекул, фибронектина и продуктов деградации фибриногена и фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Посттравматический гидроторакс справа	Абсцесс легкого
Жалобы	Боль справа внизу, отдышка, слабость, утомляемость.	Одышка, кашель с гнойной мокротой, лихорадка, слабость, признаки интоксикации.
Анамнез	В анамнезе травма правой половины грудной клетки после падения, перелом 7-10 ребер.	В анамнезе проникающие ранения грудной клетки, операции на органах грудной клетки, гнойно-деструктивные заболевания лёгких.
Объективное обследование	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. При перкуссии притупление звука, уменьшение нижних границ лёгкого, экскурсия лёгочного края снижена или не определяется. При аускультации: ослабление везикулярного дыхания, ослабленная бронхофония.	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. Утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Винтриха). При перкуссии тимпанический звук над полостью. Если есть гной в полости, то определяется ее уровень. Изменения границ лёгкого, экскурсия лёгочного края может не определятся или быть ограниченной. При аускультации ослабление/ отсутсвие везикулярного дыхания над жидкостью. Амфорическое дыхание над полостью.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции	Виден край поджатого к средостению лёгкого, в месте скопления жидкости отсутствует лёгочный рисунок, при общирном гидротораксе дополнительно определяется смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы на поражённой стороне.	Определяется наличие полости или полости с горизонтальным уровнем жидкости на фоне легочного рисунка.
Лабораторные исследования	В клиническом анализе крови будут отсутствовать изменения элементов крови и фракций элементов.	К клиническом анализе крови отмечаются признаки интоксикации организма (лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Посттравматический гидроторакс справа	Острая Эмпиема плевры
Жалобы	Боль справа внизу, отдышка, слабость, утомляемость.	Одышка, кашель с гнойной мокротой, боль, гектическая лихорадка, признаки интоксикации
Анамнез	В анамнезе травма правой половины грудной клетки после падения, перелом 7-10 ребер.	В анамнезе проникающие ранения грудной клетки, операции на органах грудной клетки, гнойно-деструктивные заболевания лёгких
Объективное обследование	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. При перкуссии притупление звука, уменьшение нижних границ лёгкого, экскурсия лёгочного края снижена или не определяется. При аускультации: ослабление везикулярного дыхания, ослабленная бронхофония.	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. Утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Винтриха). При перкуссии тупой звук над жидкостью. Жидкость располагается по линии Эллиса-Дамуаза, определяется зфеномен Шкода, треугольники Гарлянда и Раухфуса-Грокко Изменения границ лёгкого, экскурсия лёгочного края может не определятся или быть ограниченной. При аускультации ослабление/ отсутсвие везикулярного дыхания над жидкостью. Бронхиальное дыхание над уровнем жидкости. Шум трения плевры. Шум плеска Гиппократа.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции	Виден край поджатого к средостению лёгкого, в месте скопления жидкости отсутствует лёгочный рисунок, при общирном гидротораксе дополнительно определяется смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы на поражённой стороне.	В диафрагмальную фазу жидкость располагается вдоль купола диафрагмы: есть кажущееся высокое стояние куполов диафрагмы, увелечение расстояния между газовым пузырём желудка и н/краем лёгкого. В диафрагмально-костальную фазу жидкость пределяется в снусах плееры. Затем верхняя граница жидкости соотсвует линии Эллиса-Дамуазо.
Торокоскопия	Видно коллабированное лёгкое	В плевральной полости могут наблюдатся: инфильтрированные листки плевры, спайки, жидкость в синусах, могут быть видны плевро-бронхиальные свищи

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Окончательный диагноз: посттравматический правосторонний гидроторакс.

Осложнения: формирующийся правосторонний фиброторакс.

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного: тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, смешанная умеренная одышка после физической нагрузки, которая проходит в покое. Слабость и утомляемость.

2. Особенностей развития и течения болезни: Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства. 22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа.

3. Расспроса по органам и системам: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа. Справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней, средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный. Изменены нижние границы и подвижность нижнего края правого легкого.

4. Инструментальных исследований: на рентгенограммах определяется жидкость в правой плевральной полости на уровне 6го ребра. При бронхоскопии определяется перелом 7-10 ребер.

ДИАГНОЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сопутсвующие заболевания: формирующийся правосторонний фиброторакс.

Доказательство данной сопутствующей патологии: