Этиология и патогенез основного заболевания

У данного больного гидроторакс является основным заболеванием, а фиброторакс осложнением основного заболевания. Основным этиологическим фактором основного заболевания стала травма грудной клетки с переломом 7-10 ребер. В момент травмы велика вероятность травмирования отломком или острым краем ребра легочной ткани, что приведет к развитию гемоторакса, а впоследствии, ввиду воспаления пораженного участка, к развитию гидроторакса.

ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Пункция плевральной полости в 7-8 межреберье по зпднеподмышечной или лопаточной линии для удаления жидкости из плевральной полости и постановка дренажа с рентгенологичесим контролем за динамикой состояния.

2. НПВС для снятия воспаления и болевого синдрома. Фламакс, по 2 мл 3 раза в день.

3. Блокатор протонного насоса желудка. Омепразол, 0,02 по 2 раза в день.

4. Антибактериальная терапия. Амоксиклав, 0,625 по 3 раза в день, 5 дней.

ДНЕВНИК ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

30.09.15

1. Больной жалуется на: тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей, одышку, смешенного характера, умеренно выраженную, появляющуюся при физической нагрузке, исчезающую в покое.

Слабость, повышенную утомляемость.

Общее состояния больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Температура тела: в утренние часы 36,4 в вечерние 36,8

Частота пульса: 85

Частота дыхательных движений:20

Артериальное давление:130/70

Положение больного: активное

Кожа и видимые слизистые: цвет – нормальный, влажность – нормальная,

Подкожно-жировой слой: Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение умеренное.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка.

ЛУ: при пальпации основных групп лу, они обнаруживаются нормальной формы, величины, плотности, безболезненные, кожа над ними не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Артериальный пульс на лучевых артериях: пульс одинаковый, неритмичный (pulsus irregularis), частый(pulsus frequens) – 96 уд/мин, Артериальное давление: на обеих руках составляет 130/70 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

Последовательность определения границ сердца.

V. Конфигурация сердца: аортальная

Аускультация сердца. При аускультации: акцент второго тона на аорте. Нарушение ритма сердечных сокращений, экстрасистолы, расщепление и раздвоение первого и второго тонов не отмечается.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр ротовой полости. Язык: форма правильная, величина обычная, влажность нормальная, цвет нормальный, выраженность сосочков умеренная, язык обложен белым налетом, отсутствие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей.

Осмотр живота. Живот участвует в акте дыхания.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные).

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Последовательность пальпации и характеристика пальпируемых органов:

сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.

слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.

конечный отрезок подвздошной кишки: непальпируется.

аппендикс: не пальпируется

поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.

восходящий и нисходящий отделы толстого кишечник: пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см., безболезненны и не урчат.

печеночный и селезеночный углы толстого кишечника: не пальпируются.

большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

малая кривизна желудка: не пальпируется

привратник: не пальпируется

3. Пальпация печени с последовательной характеристикой:

пальпируется нижний край правой доли печени. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь непальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.