ЗГТ урогенитальных расстройств

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать обще­принятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта можно представить следующим обра­зом.

1. Пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.

2. Улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, вос­становление ее эластичности, улучшение транссудации, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.

3. Улучшение кровоснабжения всех слоев уретры и качест­ва коллагеновых структур, восстановление ее мышечного то­нуса, пролиферация уротелия, увеличение количества слизи.

Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увели­чением внутриуретрального давления и уменьшением симп­томов истинного недержания мочи при напряжении.

4. Нормализация сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндоген­ную адренергическую стимуляцию. Обладая свойствами ин­гибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют сни­жению симптомов гиперактивности мочевого пузыря.

5. Улучшение кровообращения, трофики и сократитель­ной активности мышц тазового дна, коллагеновых структур,

490 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

входящих в состав связочного аппарата малого таза, что так­же способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

6. Эстрогены влияют на активность эффективных компо­нентов Т-клеточного звена локального иммунитета, что мо­жет являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

ЗГТ урогенитальных расстройств может осуществляться с помощью препаратов как системного, так и местного дей­ствия. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержа­щие эстрадиол, эстрадиол-валерат или конъюгированные эс­трогены, андрогены. К местной заместительной гормоноте­рапии относят препараты, содержащие эстриол, — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении уро-гениталыюго тракта. Выбор системной или местной ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является строго инди­видуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, основных жалоб, а также необходимости профилактики или лечения системных изменений: климакте­рического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогени­тальных расстройств.

Подбор препаратов для системной терапии осуществляется следующим образом.

• У женщин после гистерэктомии системное воздействие осуществляется применением монотерапии натураль­ными эстрогенами в циклическом или непрерывном ре­жиме орально или трансдермально: эстрадиол (эстро-фем 2 мг, климара), эстрадиол-валерат (прогинова).

• При наличии интактной матки применяется комбини­рованная терапия препаратами, содержащими эстроге­ны и гестагены — двухфазные (дивина, климонорм, кли-мен, фемостон, цикло-прогинова), трехфазные (трисек-венс), либо непрерывная комбинированная терапия (ги-нодиан-депо, тиболон, клиогест).

В связи с тем что применение как двух-, так и трехфазных препаратов для ЗГТ вызывает закономерную менструально-подобную реакцию, в большинстве случаев они применяются либо в перименопаузе, либо до тех пор, пока женщина психо­логически готова отвечать менструальноподобной реакцией на проведение терапии.

Учитывая наличие в структурах урогенитального тракта рецепторов не только к эстрогенам, по и к прогестерону и ан-дрогенам, препаратом выбора для лечения урогенитальных

Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств 491

расстройств в этой группе является климонорм, обладающий небольший анаболическим влиянием. При этом климонорм оказывает выраженное положительное влияние па формиро­вание костной ткани, состояние эндометрия и трофику структур урогенитального тракта. Это благоприятное ком­плексное воздействие позволяет широко использовать кли­монорм при урогенитальных расстройствах, сочетающихся с другими климактерическими нарушениями.

Непрерывная комбинированная терапия проводится пре­паратами, содержащими в каждой таблетке и эстрогенный, и гестагенный компонент, либо препаратами, обладающими одновременно эстрогенным, гестагенным и андрогенным действием. Учитывая наличие в структурах урогенитального тракта рецепторов не только к эстрогенам, но и к прогестеро­ну и андрогенам, препаратами выбора для лечения урогени­тальных расстройств в постменопаузе являются тиболон и ги-нодиан-депо; особая эффективность последнего связана так­же с его андрогенным компонентом — прастероном энанта-том, или дегидроэпиандростероном.

Местная терапия используется в следующих случаях:

а) наличие изолированных урогенитальных расстройств;

б) при абсолютных противопоказаниях к назначению сис­
темной ЗГТ;

в) если при применении системной терапии симптомы ат-
рофического вагинита и цистоуретрита купируются не пол­
ностью, возможно сочетание как системной, так и местной
терапии;

г) при нежелании пациентки принимать системную заме­
стительную гормонотерапию;

д) при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по
поводу урогенитальных расстройств пациенток в возрасте
старше 65 лет.

При местном применении эстриола и соблюдении правил и интервалов лечения побочные действия практически отсут­ствуют.

Наиболее часто используемая местная форма эстриола — свечи. У некоторых пациенток с выраженными атрофически-ми изменениями кожи наружных половых органов целесооб­разно использование крема эстриола с дополнительным ув­лажняющим эффектом. В некоторых случаях в начале приме­нения местных форм могут усилиться зуд и дискомфорт во влагалище. В такой ситуации лучше использовать эстриол в таблетированной форме (таблетки по 2 мг). У пожилых (старше 65 лет) и тучных женщин использование местных

492 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

форм может быть затруднено, поэтому возможно уменьшение дозировки вдвое — до 1 мг. При использовании любой формы эстриол назначается однократно в сутки. Сочетание систем­ных и местных форм эстриола недопустимо.