Роль андрогенов в гормонотерапии урогенитальных расстройств

Роль андрогенов в ЗГТ при климактерических расстрой­ствах — вопрос, до настоящего времени окончательно не из­ученный. Мнения клиницистов по этому поводу весьма раз­норечивы. Некоторые авторы считают, что добавление андро­генов в препараты для ЗГТ не представляет интереса (Green-blatt R., 1988), тогда как другие (Colvard D. et al., 1989) полага­ют, что андрогены у женщин являются «ключом» в поддержа­нии жизненной энергии, когнитивной (познавательной) функции и либидо.

Андрогены в постменопаузе продуцируются клетками theca interna стромы и надпочечниками. Они являются основ­ным источником эстрогенов у женщин этой возрастной груп­пы. Существует три клинически значимых группы андроге­нов.

1. Предшественники — дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидро-эпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), андростендион.

2. Тестостерон — классический андроген.

3. Многочисленные метаболиты тестостерона, к которым относится андростендион.

Андростендион, тестостерон и ДГЭА у женщин секретиру-ются и надпочечниками, и яичниками, а ДГЭА-С — исключи­тельно надпочечниками. Помимо яичников и надпочечников третьим местом продукции андрогенов является жировая ткань.

Метаболизм андрогенов происходит в основном в печени. На тканевом уровне тестостерон может метаболизироваться в эстрадиол или, подвергаясь воздействию 5-а-редуктазы, кон­вертироваться в ДГЭА. Тестостерон, принимаемый орально, быстро метаболизируется и инактивируется в печени. Период полураспада его составляет 10-20 мин. Андрогены экскретиру-ются почками. В связи с этим используют его масляные формы или медленно высвобождающие препарат капсулы.

Однако происхождение половины тестостерона плазмы — это результат превращения андростендиона и ДГЭА в пери­ферических тканях. В клетках-мишенях тестостерон транс­формируется в 5-а-дегидротестостерон, являющийся актив­ным метаболитом.

В плазме только 1% тестостерона является свободным, 20% связано с альбумином, а 80% — с ПССГ, обладающим ог­раниченной связывающей способностью, но высоким срод­ством к тестостерону. Биологически активным является толь­ко свободный тестостерон.

Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств 487

С возрастом уровни андростендиона снижаются незначи­тельно, а уровни дегидроэпиандростерон сульфата уменьша­ются со скоростью 2% в год и к 80 годам составляют только 20% от такового у молодых женщин.

Исключительным является влияние андрогенов на когни­тивные функции, ухудшающиеся с возрастом. В особенности это касается короткой и длительной памяти, а также способ­ности к логическим рассуждениям.

Однако спорным остается вопрос, является ли это прямым действием андрогенов или результатом их конверсии в эстро­гены. Полагают, что у женщин в постмепопаузе с развиваю­щимися депрессивными симптомами именно андрогены, мо­дулируя синтез и обмен р-эндорфинов, способствуют улуч­шению настроения и уменьшению признаков депрессии.

С обнаружением рецепторов к андрогенам на остеобластах связывают их положительное влияние на костный метабо­лизм, ремоделирование и формирование костной ткани.

Имеется достаточное количество работ, посвященных улучшению трофических свойств структур урогенитального тракта под влиянием андрогенов, особенно симптомов атро-фического вагинита и цистоуретрита.

У части женщин, несмотря на адекватную ЗГТ, контроли­руемую снижением индекса Куппермана, дискомфорт в уро-генитальном тракте не купируется. В этой ситуации, как по­казали исследования с применением двойного слепого мето­да, добавление андрогенов оказывает положительный эффект на симптомы поллакиурии, никтурии, диспареунии и сухости во влагалище, а также на психологические проблемы, сопря­женные с урогенитальной атрофией.

У части женщин, несмотря на ряд положительных эффек­тов андрогенов, при климактерических расстройствах сущес­твует риск побочных эффектов терапии андрогенами (мета­болические, косметические и психологические). Больше все­го опасений вызывает возможный неблагоприятный эффект андрогенов на профиль липидов, вазодилатацию и атерогенез коронарных артерий (Grodsiein F. et al., 1996).

Данные литературы, посвященной этому вопросу, весьма разноречивы. Hichkok и соавт. (1993) отметили отрицательное действие комбинации метилтестостерона и эстрогенов на ме­таболизм липопротеинов — снижение концентрации холесте­рина липопротеинов высокой плотности и аполипопротеи-на-1. Позднее Barrett-Connor и соавт. (1996) сравнили профи­ли липидов и липопротеинов у женщин в постменопаузе, по­лучавших сочетание эстрогенов и метилтестостерона, с тако-