Ультразвуковая диагностика

лить наиболее рациональную тактику ведения и лечения больных.

Псевдомиксома брюшины (ложный слизневик) — редко встречающееся заболевание. В большинстве случаев псевдо­миксома брюшины наблюдается у пожилых женщин — стар­ше 50 лет. Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) наблюдали псевдомиксому брюшины у 15 больных. У 13 она возникла после разрыва капсулы муцинозной цистаденомы, у 1 - пос­ле ее пункции и у 1 — после оперативного удаления опухоли.

Характерных клинических признаков, на основании кото­рых можно было бы поставить диагноз псевдомиксомы брю­шины, нет. В значительном числе случаев больные обращают­ся к врачу в связи с быстрым увеличением размера живота. Жи­вот принимает шарообразную форму, которая сохраняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечает­ся притупление звука по всему животу. Это объясняется тем, что желатинообразные массы при пседомиксоме не перелива­ются, как при асците. Иногда при пальпации живота прослу­шивается характерный «коллоидный треск» или «хруст» (Пе­тербургский Ф.Е., 1958; Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).

Больные при псевдомиксоме брюшины жалуются на поте­рю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Затем по­являются отеки и развивается кахексия. СОЭ повышается до 40—60 мм/час, возникает моноцитоз, увеличивается число па-лочкоядерных нейтрофилов, развивается лимфопения. Боль­ные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточ­ности вследствие нарастающей интоксикации.

Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к тому, что псевдомиксома брюшины до операции почти ни­когда не диагностируется. Из наблюдавшихся Н.Д.Селезне­вой и Б.И.Железновым (1982) 15 больных псевдомиксома бы­ла заподозрена до операции только у одной после пункции передней брюшной стенки. У остальных больных ставили ди­агноз цирроза печени и опухоли яичника.

При псевдомиксоме брюшины показана немедленная ра-дикальная операция с удалением внутренних половых орга­нов, резекцией сальника и пристеночной брюшины с им-плантами, а также освобождение брюшной полости от студе­нистых масс. После операции показано длительное наблюде­ние за больной, а в случае возникновения рецидива — повтор­ное оперативное вмешательство.

Прогноз жизни при псевдомиксоме брюшины часто не­благоприятный. Так, Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) указывают, что из 13 больных, выписанных из клиники после

ультразвуковая диагностика цистаденом яичников 569

операции (2 умерло в послеоперационном периоде), 9 умерло вследствие прогрессирования заболевания и 4 выздоровели (срок наблюдения 9—11 лет).

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что применение эхографии в значительном числе случаев может способствовать правильной диагностике псевдомиксомы брюшины.

При проведении эхографии следует иметь в виду, что псев-домиксома брюшины возникает в двух случаях: 1) после хирур­гического удаления муцинозной цистаденомы и 2) при спон­танном разрыве стенки одной из камер опухоли.

Проведенные нами исследования позволили выделить 3 варианта эхографического изображения псевдомиксомы брюшины. При первом варианте псевдомиксома представля­ет собой чаще неправильной формы однокамерное жидкост­ное образование, содержащее различное количество несме-щаемой мелкодисперсной взвеси. При втором варианте в по­лости образования определяются единичные или множест­венные перегородки; его содержимое также представлено не-смещаемой мелкодисперсной взвесью. При третьем варианте вся брюшная полость заполнена жидким содержимым, т.е. на сканограммах отмечается картина, аналогичная той, кото­рая наблюдается при асците. Основное отличие двух этих па­тологических состояний состоит в том, что если при асците при перкуссии живота отмечается выраженное смещение ки­шечника, то при псевдомиксоме в связи с высокой вязкостью содержимого брюшной полости этого не наблюдается. Един­ственный способ лечения данной патологии — хирургичес­кий.

Таким образом, представленные нами данные свидетель­ствуют о том, что применение эхографии может способство­вать существенному повышению точности диагностики псев­домиксомы брюшины.

ЭХО- И ДОППЛЕРОМЕТРИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ

В.Н.Демидов, Ю.И.Липатенкова

Диагностика опухолей яичников представляет одну из наиболее важных проблем гинекологии.

Установление нозологической принадлежности новообра­зования и характера патологического процесса является не­обходимым условием для выбора оптимального метода лече­ния и определения времени проведения оперативного вме­шательства.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников с помощью метода цветного допплеровского картирования (ЦДК) основана на различных механизмах кровоснабжения этих новообразова­ний. Известно, что васкуляризация доброкачественных опу­холей происходит за счет терминальных ветвей маточной и яичниковой артерий. Кровоток в них имеет однонаправлен­ный характер, низкую скорость и постоянный диастоличес-кий компонент.

Питание злокачественных опухолей происходит за счет патологического ангиогенеза (неоваскуляризации). Данный процесс заключается в том, что под влиянием ангиогенных факторов, вырабатываемых клетками опухоли, происходят изменения в стенке сосудов, прилегающих к опухоли (разру­шение их базальной мембраны, митотическое деление эндо-телиоцитов, их миграция в строму) и формирование новых сосудов преимущественно капиллярного типа. Эти сосуды аномальны по форме, хаотично расположены, имеют дефи­цит мышечной ткани и большое количество артериовенозных анастомозов. Кровоток в таких сосудах характеризуется высо­кой скоростью, низким сосудистым сопротивлением и раз­личным направлением. Неоваскуляризация способствует ро­сту опухоли, увеличивает возможность инвазии и метастази-рования.

При ЦДК проводится качественный и количественный анализы допплерограмм. Кровоток оценивается на основа­нии выявления зон васкуляризации, их локализации (в кап­суле образования, перегородках, плотном опухолевом компо­ненте), его характера (однородный, турбулентный или «моза­ичный»).

Эхо- и допплерометрия при опухолях яичников 571

При проведении количественного анализа кривых скорос­тей кровотока используют индекс резистентности (RI), кото­рый представляет собой отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к мак­симальной систолической скорости кровотока (Vs-Vd/Vs); пульсационный индекс (PI) — отношение разности макси­мальной систолической и конечной диастолической скорос­ти кровотока к средней величине (Vs-Vd/Vcp.); систоло-диас-толическое отношение — отношение максимальной систоли­ческой к конечной диастолической скорости кровотока (Vs/Vd). Индексы отражают сосудистое сопротивление пери­ферической части сосудистого русла, повышение которого проявляется в первую очередь снижением диастолического компонента кровотока, что приводит к увеличению числовых значений PI, RI.

Несмотря на многочисленные исследования, проводимые более 20 лет, данные о диагностической ценности как качест­венных, так и количественных показателей допплерограмм при проведении дифференциального диагноза доброкачест­венного и злокачественного новообразования остаются про­тиворечивыми.

Так, например, если одни авторы (Antonic J., 1995; и др.) указывают на отсутствие внутриопухолевого кровотока в доб­рокачественных опухолях, то другие (Dambrosio F. et al., 1996) — на низкую частоту (9—14%) его встречаемости, тогда как третьи (Brown D. et al., 1994; Pascual M. et al., 1997) отме­чают его наличие в 30—67% случаев. Наконец четвертая груп­па авторов (Schneider V. et al., 1993) указывает на практически одинаковую частоту (85—100%) выявления зон васкуляриза-ции в доброкачественных и злокачественных опухолях яич­ников.

Противоречивыми остаются также данные о пороговых значениях и диагностической значимости индексов перифе­рического сосудистого сопротивления (PI, RI, Vs). В литера­туре приводится достаточно широкий диапазон пороговых значений этих индексов: PI — 0,71—1,0; RI — 0,4—0,6; Vs — 10-16 см/с.

Вместе с тем большинство исследователей считают, что наиболее высокая точность при дифференциации опухолей может быть достигнута при одновременном учете данных эхо­графии, допплерометрии и результатов клинико-анамнести-ческого обследования.

Однако, несмотря на довольно большое число работ, по­священных допплерографической диагностике опухолей