Ультразвуковая диагностика

Клиническое течение папиллярных цистаденом, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бессимптомное. Ос­новные клинические проявления заболевания: боли в живо­те, увеличение размеров живота, дизурические явления. До­вольно часто при папиллярных цистаденомах отмечался ас­цит. При этом обращает на себя внимание, что при двусто­ронних опухолях он встречался приблизительно в 5 раз чаще, чем при односторонних: соответственно 28,5 и 5,6% (Селез­нева Н.Д., Железное Б.И., 1982). Одним из наиболее серьез­ных осложнений папиллярной цистаденомы является ее спо­собность перехода в рак. По сводным данным Е.Н.Петровой, В.С.Фриновского (1962); Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982), частота их малигнизации может достигать 50%.

В настоящее время эхография является ведущим методом в диагностике папиллярных цистаденом. По данным А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994), папиллярные циста­деномы на сканограммах изображаются в виде одно- или многокамерных образований округлой формы с плотной кап­сулой и многослойными пристеночными уплотнениями, отображающими сосочковые разрастания. Величина опухо­лей колебалась от 7,5 до 13 см. В ряде случаев внутри папил­лярных цистаденом визуализировалась мелкодисперсная эхо-позитивная взвесь. В.И.Зыкин и соавт. (1997) считают, что для папиллярных цистаденом характерны наличие сосочковых разрастаний и многокамерность. Папиллярные разрастания на эхограмах выявляются в виде пристеночных структур раз­личных размеров повышенной эхогенности. Перегородки, как правило, единичные и имеют вид тонких эхогенных ли­нейных структур.

В наших наблюдениях папиллярные цистаденомы в ос­новном определялись круглой, реже овальной формы образо­вания. Их размеры колебались от 1,8 до 12 см в диаметре. Од­нако в основном они составляли 3,5—7 см в диаметре. В по­давляющем большинстве случаев опухоли были односторон­ними, двусторонняя их локализация отмечена только в 6% наблюдений. В основном папиллярные цистаденомы распо­лагались сбоку от матки. Локализация их позади матки или над ней отмечена в меньшем числе наблюдений.

В подавляющем большинстве случаев опухоль была одно­камерной, двухкамерность образования отмечена в 15,2% на­блюдений. Толщина стенок и перегородок опухоли колеба­лась от 1 до 2 мм. В единичных случаях отмечался кальциноз стенки опухоли, что проявлялось на сканограммах выражен­ным повышением ее эхогенности. В большинстве наблюде-

Ультразвуковая диагностика цистаденом яичников 561

ний (80,2%) в полости опухоли определялось различное коли­чество мелкодисперсной взвеси, которая смещалась при пер­куссии образования.

Наиболее характерным признаком папиллярных серозных цистаденом является наличие на ее внутренней поверхности плотных пристеночных разрастаний. В основном разрастания были множественными; единичные папиллярные разраста­ния констатированы только в 1/4 наблюдений. Величина па­пиллярных разрастаний колебалась от 0,2 до 1,7 см. В основ­ном форма разрастаний была круглой. Однако если они плот­но примыкали друг к другу, то внутренняя поверхность опухо­ли становилась как бы бахромчатой. Одной из основных осо­бенностей папиллярных разрастаний являлось губчатость их внутреннего строения. Исчезновение губчатости, что наблю­далось при небольших размерах образования, свидетельство­вало об их склерозе или кальцинозе.

Наш опыт применения эхографии показывает, что папил­лярные серозные цистаденомы необходимо прежде всего дифференцировать со зрелыми тератомами, гидросальпинк-сом и раком яичника.

Основные различия зрелых тератом и серозных папилляр­ных цистаденом состоят в том, что при тератомах плотный пристеночный компонент (дермоидный бугорок) имеет более высокую эхогенность и является единичным, в то время как при цистаденомах папиллярные разрастания чаще бывают множественными.

Выполненные нами исследования показывают, что плот­ные пристеночные компоненты в ряде случаев встречаются при гидросальпинксе. Они представляют собой складки тру­бы. Однако при этом следует иметь в виду, что складки выяв­ляются в основном только при небольшом гидросальпинксе (до 3 см в диаметре) и их высота не превышает 0,5—0,7 см. К тому же необходимо учитывать, что если гидросальпинкс в большинстве случаев имеет удлиненную или овальную фор­му, то при цистаденомах она либо круглая, либо умеренно овальная.

Нередко при применении эхографии могут возникать оп­ределенные трудности при дифференциации папиллярных серозных цистаденом и рака яичников. При этом следует иметь в виду, что если в опухоли определяется только один плотный компонент, то круглая его форма в основном наблю­дается при папиллярной цистаденоме и удлиненная — при ра­ке яичников. При наличии множественных пристеночных разрастаний ровность внутренней поверхности образования

562 9. Ультразвуковая диагностика

чаще свидетельствует о раке яичника и ее бахромчатость — о доброкачественном процессе. Наряду с этим следует иметь в виду, что если при папиллярной цистаденоме толщина пато­логических разрастаний обычно не превышает 2 см, то при раке яичников она может достигать значительно больших размеров.

Поверхностная серозная папиллома (поверхностный па-пилломатоз, энвертирующая папиллярная кистома) — редкая опухоль яичника.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1977), поверхностная папиллома относится к группе эпителиальных серозных новообразований яичника. Источником опухоли является поверхностный эпителий яичников, происходящий из целомического эпителия половых складок эмбриона. Су­ществует две гипотезы, объясняющие происхождение поверх­ностных папиллом. Согласно одной из них, эта опухоль воз­никает из папиллярной серозной цистаденомы вследствие разрыва ее капсулы с последующим выворотом стенки обра­зования. В результате этого папиллярные разрастания смеща­ются на поверхность яичника. Другая гипотеза рассматривает поверхностную серозную папиллому как самостоятельную первичную опухоль. По мнению М.Ф.Глазунова (1961), каж­дая из этих гипотез имеет право на существование.

Макроскопически опухоль напоминает цветную капусту и имеет папиллярное строение. В патологический процесс может вовлекаться либо вся поверхность яичника, либо ка­кая-то его часть. В отдельных случаях на разрезе опухоли мо­гут быть обнаружены мелкие кистозные полости, заполнен­ные папиллярными разрастаниями. Гистологически поверх­ностная серозная папиллома яичника схожа с папиллярной серозной цистаденомой.

По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), при поверхностной папилломе значительно чаще, чем при папиллярной цистаденоме, встречается двустороннее пора­жение яичников, отмечаются боли, наблюдается асцит.

Следует отметить, что в ряде случаев эпителиальный ком­понент серозной поверхностной папилломы яичника может подвергаться озлокачествлению. Если это происходит, то в па­тологический процесс вовлекается брюшина малого таза. Не­смотря на то что размеры серозной поверхностной папилляр­ной карциномы могут не превышать 5 см в диаметре, возмож­но раннее появление отдаленных метастазов (Fox H., 1976).

Проведенные нами исследования позволили выделить два варианта эхографического изображения поверхностной се-

Ультразвуковая диагностика цистаденом яичников 563

розной папилломы яичника. При первом варианте на скано-граммах отмечается локальное увеличение расстояния от фолликулярного аппарата до наружной поверхности яичника до 0,5 см и более, в то время как на других участках оно оста­ется нормальным и составляет 0,3—0,4 см. Наряду с этим об­ращает на себя внимание также несколько большая губча-тость тканей в зоне утолщения по сравнению с другими участками яичника. При втором варианте поверхностная се­розная папиллома на сканограммах определяется как различ­ных размеров опухолевое образование губчатой структуры средней эхогенности и высокой проводимости. Одной из ха­рактерных особенностей данной опухоли является то, что она непосредственно примыкает к одному из яичников, в то вре­мя как сами яичники в своем эхографическом изображении остаются нормальными.

Муцинозная цистаденома (муцинозная кистома, муциноз-ная кистаденома) — довольно часто встречающаяся опухоль яичника. По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), она составляет 14,7% по отношению ко всем опухолям яичников.

Возраст больных с муцинозной цистаденомой в основном колеблется от 21 года до 60 лет, составляя в среднем 42,5 года. Чаще опухоль односторонняя; двусторонняя локализация от­мечена только в 5,1% наблюдений. Опухоль часто бывает больших размеров — 15—30 см, изредка достигая в диаметре 50 см (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Однокамерность наблюдается в 7,3—10,9% случаев. Наружная и внутренняя поверхность стенок гладкая. Стенки большей частью тонкие, но местами их толщина может достигать 5—10 мм. Камеры выполнены сиропообразным, тягучим (прозрачным или мутным) желеобразным содержимым, представляющим собой муцин. При наличии многих камер содержимое их может быть относительно серозным (Петро­ва Е.Н., Фриновский B.C., 1962).

Весьма характерным для муцинозных цистаденом является их способность к образованию слизи (муцина), которую рань­ше относили к гликопротеинам. Согласно современным пред­ставлениям, слизь содержит гликопротеины и гетерогликаны.

Выстилающий стенку цистаденомы эпителий одноядер­ный, высокий цилиндрический, с базальнорасположенным ядром и имеет сходство с эпителием цервикального канала. Иногда в муцинозных цистаденомах обнаруживается кубиче­ский или уплощенный эпителий.