Показания к допплерометрическому исследованию во время беременности

Заболевания у матери

• Гипертоническая болезнь

• Инсулинозависимый сахарный диабет

• Внутриутробная гибель плода в анамнезе: исследование выполняется в сроке беременности 24, 28 и 36 недель

• Наличие в анамнезе СЗРП - оптимальное время для первого исследо­вания 24 недели беременности. Если параметры кровотока находятся в норме в 24 недели беременности, дальнейшее ведение беременно­сти проводится по обычному плану. Если ЗРП была выявлена на позд­них сроках при предыдущей беременности, то требуется дополнитель­ное исследование кровотока в 36 недель беременности

Осложнения беременности

• Гестационный сахарный диабет

• Гипертензия, связанная с беременностью

• Преэклампсия

• Иммунизация

• Кровотечение в третьем триместре беременности, не требующее неза­медлительного родоразрешения

Состояния плода

• Подозрение на синдром замедления роста плода (СЗРП), если установ­ленная на момент УЗИ масса тела плода отличается от предполагаемой массы тела плода для этого срока более, чем на 15 %, или при двух последовательных УЗ измерениях отмечается снижение массы тела плода на 10% и более

• Снижение двигательной активности плода только при. сомнительной КТГ или маловодий

• Сомнительная или патологическая КТГ во время беременности, если клиническая ситуация не требует незамедлительного родоразрешения

• Состояния, выявленные при УЗИ (многоводие, маловодие, аномалии развития плода и др.)

• Подозрение на анемизацию плода

• Нарушение сердечного ритма плода

• Многоплодная беременность - диссоциация размеров и количества вод при монохориальном многоплодии; подозрение на селективный СЗРП (разница в весе между плодами > 20%, отставание в весе плода(ов) >22% или при двух последовательных УЗ измерениях отмечается сни­жение веса плода(ов) >10%) или фетофетальный трансфузионный син­дром

Время и периодичность допплерометрического исследования в целях оценки состояния плода устанавливается по достижению периода его жизне­способности 24 недели с учетом характера течения сопутствующих заболева­ний у матери или осложнений беременности.

 

ДИАГНОСТИКА И АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СИНДРОМ ЗАМЕДЛЕНИЯ РОСТА ПЛОДА В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ ПРИ ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Динамика увеличения массы плода по мере прогрессирования беремен­ности является ведущим показателем в оценке его состояния. Метод косвен­ной оценки динамики роста плода путем определения высоты стояния дна матки (ВДМ), несмотря на простоту, низкую затратность и высокую чувстви­тельность, имеет низкую специфичность. Если на основании измерения ВДМ заподозрено, что масса плода не соответствует сроку беременности, пока­зано проведение УЗ-фетометрии.

При выявлении маловесного плода необходимо провести дифференциаль­ную диагностику между двумя состояниями в развитии плода:

• Маленький для срока беременности (МСБ; small for gestational age - SGA) - генетически обусловленные относительно малые размеры плода без гемодинамических и функциональных нарушений его состояния.

• Синдром замедления роста плода (СЗРП; intrauterine groth retardation - lUGR) — снижение темпов роста плода, обусловленное нару­шением гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод.

Степень отклонения расчетной массы плода от среднего арифметического значения, соответствующего для данного срока беременности, оценивается в процентах.

Ожидаемая нормальная масса тела плода в различные сроки беременно­сти представлена в Таблице 1. Статистически допустимые границы отклоне­ний от среднего значения составляют ±22% (2 SD).

Если отклонение массы плода составляет не более 22% от среднего зна­чения для данного гестационного срока, то в 2/3 случаев у плода не име­ется гемодинамических нарушений в функциональной системе мать-плацен­та-плод. Поэтому, для дифференциальной диагностики между МСБ (SGA) и СЗРП (IUGR) показано проведение допплерометрии.

График 1. Номограмма массы плода в различные сроки беременности (среднее и ±2БО)

верхняя граница нормы (+2SD)недели

среднее значение

нижняя граница нормы (-2SD)

 

 

25 30 35 40

При снижении расчетной массы плода (УЗ фетометрия) на 15% и более от среднего значения, соответствующему данному сроку беременности, или если при двух последовательных УЗ исследованиях (с интервалом не менее 2-х недель) отмечается снижение массы плода на 10% и более показано про­ведение допплерометрии.

Оценка кровотока в артерии пуповины является важнейшим исследованием в диагностике СЗРП.

Оценка кровотока в артерии пуповины

Кроме оценки исследования кровотока в артерии пуповины, также обосно­вано исследовать кровоток в маточных артериях. Оценка кровотока в маточ­ных артериях используется в основном в прогностических целях для выявления пациентов группы высокого риска развития СЗРП.

28 30 32 34 36

Недели беременности

График 2. Динамика изменений величины пульсацион- ного индекса (pulsatility index - PI) в артерии пуповины в различные сроки беременности (среднее и SD)

Величины пульсационного индекса PI в артерии пуповины в пределах 2SD соответствуют нормальным значениям для данного срока беременности

Степени нарушений кровотока в артерии пуповины:

1 - пульсационный индекс от +2SD до +3SD

2 - пульсационный индекс > +3SD при сохранении

конечно-диастолического кровотока ЗА - отсутствие конечно-диастолического кровотока ЗВ - реверсивный конечно-диастолический кровоток

Оценка кровотока в маточных артериях

Величина пульсационного индекса (Р1) в маточной артерии >1.20 при отсут­ствии признака дикротической выемки ("по^Ь") соответствует нормальным значениям.

Степени нарушений кровотока в маточных артериях:

1 - один патологический параметр

(Р1 >1.2 или признак дикротической выемки) в одной маточной артерии

2 - два патологических параметра

3 - три патологических параметра

4 - Р1 >1.2 и наличие признака дикротической выемки в обоих маточных артериях

Исследование кровотока в венозном протоке имеет диагностическую ценность только в определенных клинических ситуациях - см. Алгоритм веде­ния пациентов с подозрением на СЗРП.

Исследование кровотока в средней мозговой артерии при СЗРП не имеет клинически значимой диагностической ценности.