Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности, развитии ОРДС/ОПЛ

ОПЛ/ОРДС выставляется по общепринятым шкалам (Мюррея и др).

Базисная терапия проводится в соответствии с протоколом № 1, объём обследования согласно базового алгоритма и дополнительно следующие мероприятия:

· Перевод в отделение реанимации. При неэффективности терапии, ухудшении состояния больной – перевод больной в отделение реанимации общего профиля.

· Катетеризация центральной вены для контроля ЦВД.

· Катетеризация мочевого пузыря.

Дополнительные лабораторные обследования:

· КОС и газы артериальной крови.

Дополнительные инструментальные обследования:

· Рентгенография легких, ЭКГ.

Интенсивная терапия:

· Срочное родоразрешение.

· При SpO2<92% на фоне инсуффляции кислорода – неинвазивная или инвазивная ИВЛ.

· Режимы ИВЛ с вентиляцией по давлению (РС-CMV, SIMV (PC-CMV+CPAP-CSV), BIPAP, MLV.

· Соотношение I:E до 1:1, подбор РЕЕР 5-8-12-15 и более см.вод.ст., подбор FiO2 до 60% (до 100% не более суток).

· Стратегия «протективной» ИВЛ – Р max<35 см вод ст, Vt- 6-8 мл/кг.

· Приподнятый головной конец на 45°.

· Адекватное увлажнение дыхательной смеси.

· Небулайзерная терапия: гепарин 5000 ЕД через 6 ч, АСС 3 мл через 6 ч.

· Сурфактант-терапия (Сурфактант БЛ по 6 мг/кг через 12 ч эндобронхиально)

· Использование ГЭК 130/0,42 или гелофузина при гиповолемии.

· Раннее начало (первые 12-24 часа) энтеральное питание (предпочтительно смеси типа иммун).

· Контроль ЦВД и почасового диуреза, нулевой баланс.

· ИВЛ на фоне седации и подбора режима с недопущением «борьбы с вентилятором».

· При сохранении признаков ОПЛ в первые 12 часов после родоразрешения – перевод больной в отделение реанимации общего профиля стационара с гинекологическим отделением.

Таблица 1

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений

В зависимости от объёма кровопотери и тяжести состояния

Степень кровопотери	Кровопотеря	Симптомы	Трансфузионные среды
Кристаллоиды	Коллоиды	СЗП	Эр.масса	Тромб. масса
мл	% ОЦК	Неосложнённое течение беременности к моменту родов	Осложнённое течение беременности к моменту родов	Неосложнённое течение беременности к моменту родов	Осложнённое течение беременности к моменту родов
I	< 750 мл	До 15 %	Нет	Стерофундин изотонический - 2000мл	Стерофундин изотонический - 1000мл		ГЭК 130/0,42 6% 500 мл или гелофузин 500 мл	АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109, фибриноген<2 г/л	─	─
II	750-1500мл	15-30%	ЧСС ≤ 100 в мин., АДсист≤ 110 мм.рт.ст.,. одышка до 22 в мин., периферическая вазоконстрикция похолодание конечностей.	Стерофундин изотонический 1500 - 2000мл	Стерофундин изотонический 1500 - 2000мл	ГЭК 130/0,42 6% или гелофузин 500-1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	ГЭК 130/0,42 6% или гелофузин 500-1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109, фибриноген<2 г/л СЗП(10 мл/кг)	─	─
III	1500-2000 мл	30-40%	ЧСС ≥ 110 в мин., АДсист 80-100 мм.рт.ст., низкое пульсовое давление. Слабость, цианоз, Олигоурия.	Стерофундин изотонический 1500 - 2000мл	Стерофундин изотонический 1500 - 2000мл	ГЭК 130/0,42 6% 1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	ГЭК 130/0,42 6% 1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	СЗП(15-20 мл/кг)	Hb< 80 г\л Ht<0,23 250-500 мл	При уровне Tr<70*109 100 мл
IV	> 2000 мл	> 40%	ЧСС ≥ 120 в мин., АДсист < 60 мм рт. ст.. ЦВД - отрицательное. Нарушение сознания. Олигурия.	Стерофундин изотонический 1500 - 2000мл	Стерофундин изотонический 1500 - 2000мл	ГЭК 130/0,42 6% или гелофузин 1000-1500 мл	ГЭК 130/0,42 6% или гелофузин 1000-1500 мл	СЗП(20 мл/кг)	Hb< 80 г\л Ht<0,23 750 мл	При уровне Tr<70*109 200 мл

Примечание: стерофундин изотонический может заменяться другими сбалансированными кристаллоидами

ГЭК 130/0,42 – препараты Волювен (Фрезениус Каби), Венофундин, Тетраспан (ББраун)

Литература

1. Акушерство. Национальное руководство.-М: ГОЭТАР-Медиа, 2007. – 1200 с.

2. Айламазян Э.В, Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерстве и гинекологии. – М: Медицинская книга, 2003. – 183 с.

3. Анестезия и реанимация в акушерской практике /под ред. Григорьева Е.В. - Кемерово, 2007.- 22 с.

4. Барышев Б.А. Кровезаменители. Справочник для врачей. – СПб, 2001.

5. Куликов А.В. Особенности септического шока в акушерстве// Акушерство и гинекология.- 2010.- №5.- С.121-125.

6. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 1800 с.

7. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- Том II.- 784 с.

8. Клинические протоколы неотложной помощи в акушерской практике (под ред. проф. Е.В. Григорьева). – Кемерово, 2009. – 25 с.

9. Клинические протоколы Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.Н.Кулакова. - Акушерство и гинекология.- №4.- 2011.

10. Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 264с

11. Протопопова Н.В., Самчук П.М., Кравчук Н.В. Клинические протоколы. Иркутск, 2006. 256с.

12. Протопопова Н.В., Одареева Е.В., Суховская В.В. Клинические протоколы. Иркутск, 2009.- 180 с.

13. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей /Под общей редакцией В.И.Кулакова, В.Н.Серова. – М: Литтерра, 2006. – 1152 с.

14. Руководство по неотложной помощи в акушерстве и гинекологии/ под ред. проф. Т.Е. Белокриницкой, к.м.н. Шаповалова К.Г.- Чита, 2009. - 216 с.

15. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром. – Петрозаводск, 2002. – 432 с.

16. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. Под ред. Михайлова А.В., СПб: Петрополис, 2003.- 482с

17. Aali B.S., Nejad S.S. Nifedipine or hydralaze as a first agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand.- 2002; 81: 25-30

18. Abalos E., Duley L., Steyn D., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Database Rewiews 2001, Issue 2 Art. No.: CD 002252.

19. Antenatal careroutine care for the healthy pregnant woman /National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health// Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence.- RGOG: March 2008.- 454 р.

20. A Textbook of postpartum hemorrhage/Editted by C.B-Lynch, L.Keith, A. Lalonde, M.Karoshi.- Sapiens publishing 2006.- 468 p.

21. Castro E.O., Figueiredo M.R., Bortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management// Rev. Bras. Ginecol. Obstet.- 2008- Dec;30(12): -Р. 631-8.

22. Claessens Y-E., Dhainaut J.-F. Diagnosis and treatment of severe sepsis // Crit. Care. – 2007 - 11(Suppl 5): S2.

23. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. e al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. //Intensive Care Med.- 2008 - Jan;34(1) – Р. 17-60.

24. Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulfate versus diazepam for preeclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003

25. Duley L., Henderson-Smart D. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Search date 2002.

26. Green R.S., Djogovic D., Gray S. e al. Canadian Association of Emergency Physicians Sepsis Guidelines: the optimal management of severe sepsis in сanadian emergency departments.//CJEM. - 2008 - Sep;10(5) – Р.443-59.

27. Haram K., Svendsen E., Abidgaard U. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. Pregnancy and Child 2009 9:8.

28. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic shock //Crit. Care Clin. – 2009 - Oct;25(4) – Р.781-80.

29. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. //Emerg. Infect. Dis. – 2006 - Nov;12(11) – Р.1638-43.

30. Miller S., Martin B.H., Morris J.L. Anti-shock garment in postpartum hemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. Vol. 22. No 6, pp. 1057-1074.

31. Plaat F. Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage (excluding antishock garments). Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. Vol. 22. No 6, pp. 1043-1056.

32. Searlc E., Pavord S., Alfirevic Z. Recombinant factor YIIa and other pro-haemostatic therapies in primary postpartum hemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008. Vol. 22.No6, pp. 1057-1074.

33. Sheffield J. S. Sepsis and septic shock in pregnancy //Crit. Care Clin.- 20 (2004) – Р. 651– 660.

 

 

[1] Маточная беременность, отсутствие сердцебиения у плода Надежные критерии для постановки диагноза неразвивающаяся беременность:

• плодное яйцо без наличия структур плода со средним диаметром >25 мм (среднее арифметическое 3-ех диаметров) или

• отсутствие сердцебиения у плода с КТР >7 мм