2017-10-25
24435
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: Василевская Наталья Анатольевна
Возраст: 13.07.1979 г., 24 года
Место жительства: прописка – г. Омск, ул. 6 Станционная 27 - 51
фактически – тот же
Место работы: МСЧ № 10
Должность: медицинская сестра кардиологического отделения
Образование: среднеспециальное
Семейное положение: брак 1 регистрированный
Условия труда: удовлетворительные
Условия жизни и питания: удовлетворительные
II. Anamnesis
Жалобы: на момент осмотра жалоб нет
Акушерско-гинекологической анамнез:
Менструальная функция: Mensis с 13 лет установились в течение года по 3-5 дней через 26-28 дней, обильные, безболезненные. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. П/м – 16 января 2003 года
Половая функция: половая жизнь с 19 лет, от беременности предохранялась - презервативом. Муж: Василевский Имя Отчество, возраст. Со слов жены вредных привычек не имеет, tbc, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает, из наследственных заболеваний – сахарный диабет у матери.
Репродуктивная функция: 1. 2003 г. – настоящая.
Течение данной беременности: 1 половина: первое посещение гинеколога 13.03.03 г. – срок беременности 7 недель. Первоначальный масса тела – 56 кг. Шевеление плода с 18 недель 17 мая 2003 года
2 половина: с 37 недель отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Последнее УЗИ от 11 сентября 2003 года – срок беременности 34 недели.
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки во время данной беременности.
Общий анамнез:
Наследственность: гипертоническая болезнь у матери
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Травмы, операции: отрицает
Аллергологический анамнез: пищевая аллергия – цитрусовые в виде гиперемии в области груди и шеи
Гемотрансфузионный анамнез:
Tbc, вен. заболевания, болезнь Боткина: отрицает
Вредные привычки: отрицает
Дата и время осмотра: 20.10. 2003 г. 1400 ч.
III. Status praesens:
Общее состояние удовлетворительное, головной боли нет, зрение ясное
Сознание ясное
Положение активное
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые
Лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна
Щитовидная железа не увеличена, пальпация безболезненна
Молочные железы мягкие, соски чистые, пальпация безболезненна
Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные.
АД – 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках
Ps – 82 удара в минуту
Рост – 160 см., масса тела – 70 кг., общая прибавка за беременность – 14 кг
ЖКТ: живот при осмотре овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, имеются стрии, при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень, селезенка не определяются, область их безболезненна.
Почки симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
ОЖ – 108 см., ВДМ – 40 см.
Оценка положения плода при помощи метода Леопольда-Левицкого: положение плода продольное, позиция 1, вид передний, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Оценка сердцебиения плода: сердцебиение плода приглушено, ритмичное до 146 ударов в минуту (выслушивается слева и ниже пупка).
Оценка характера выделений из половых путей: воды целы, выделений из половых путей нет.
Отеки: определяются отеки на нижних конечностях.
Физиологические отправления: стул регулярный (был – 19.10.2003 г.), мочеиспускание самостоятельное, свободное.
ДВП: рост – 90 / 2 х 100 = 160 см. – 90 /2 х 100 = 3500 гр.
ПВП: ОЖ х ВДМ = 108 х 40 = 4320 гр.
ДК: вес (кг.) / 2 х 10 = 70,0 / 2 х 10 = 350 ml.
Размеры таза: 26 – 29 – 31 – 21
Подсчет срока беременности по:
1. последней менструации: 38-39 недель.
2. первой явке: 39-40 недель.
3. дате первого шевеления: 40 недель.
4. УЗИ: 39-40 недель.
5. объективным данным: 39-40 недель.
IY. Diagnos: Беременность 39 – 40 недель.
ОПГ-гестоз, отечная форма
Гипоксия внутриутробного плода
Крупный плод
Эрозия шейки матки
Y. План ведения: на данном этапе показана госпитализация в дородовое отделение для подготовки к родам, проведения комплексного клинического обследования и лечения гестоза.Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с применением спазмолитических, обезболивающих препаратов с функциональной оценкой таза в родах с профилактикой кровотечения, аномалии родовой деятельности, гипоксии внутриутробного плода. При необходимости тактику ведения родов сменить на активную.
Подпись.
