Первоначальный эпикриз

Первобеременная (повторнобеременная), первородящая (повторнородящая) с благоприятным (отягощенным) общим и благоприятным (отягощенным) акушерским анамнезом поступила в родильное отделение в связи (указать причину: началом родовой деятельности, излитием околоплодных вод, кровянистыми выделениями из половых путей) или с жалобами (указать жалобы).

В общем анамнезе: с 10 лет страдает частыми ангинами, в 12 лет перенесла тонзилэктомию, с 14 лет выставлен диагноз ревматизма. Регулярно дважды в год проводила противорецедивное лечение бициллином 3, аспирином. Последнее обострение 2 года назад.

В акушерском анамнезе:

1-я беременность - в 1998 году срочные роды без осложнений живым доношенным мальчиком массой 3500,0 г., ростом 53 см., грудное вскармливание в течение 6 месяцев, ребенок жив и развивается нормально.

2-я беременность - в 1999 году закончилась медицинским абортом в сроке 8 недель без осложнений.

В 2000 году обнаружена эрозия шейки матки, проведена диатермоэлектроэксцизия.

С 2000 по 2002 год – контрацепция оральным контрацептивом (мерсилон).

3-я беременность – настоящая, желанная.

Течение настоящей беременности: первая половина – в 6 недель рвота беременных легкой степени, лечение не проводила. В сроке беременности 10 недель – угроза прерывания – стационарное лечение в течение 3-х недель, беременность сохранена, прогрессирует.

Вторая половина – в сроке беременности 20 и 32 недели в течение 2-х недель в стационаре проводилось противорецедивное лечение по поводу ревматизма (Бициллином 3). В 36 недель появились незначительные отеки нижних конечностей – по поводу чего в течение 10 дней проводилось стационарное лечение в отделении патологии беременных. Выписана с улучшением.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб активно не предъявляет (если есть – указать какие), головной боли нет, зрение ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.

Лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна.

Щитовидная железа не увеличена, пальпация безболезненна.

Молочные железы мягкие, соски чистые, пальпация безболезненна.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. AD – 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Ps – 82 удара в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Язык чистый, влажный.

Живот правильной формы, увеличен за счет беременной матки. Схватки 2-3 за 10 минут по 30-35 секунд, хорошей силы, умеренно болезненные, между схватками матка полностью расслабляется, пальпация ее безболезненная. Положение плода продольное, предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. С помощью второго приема Леопольда - Левицкого определяется слева в виде ровной площадки ближе кпереди спинка – первая позиция передний вид. Сердцебиение плода слегка приглушено, ритмичное до 130 ударов в минуту, во время схватки до 150 ударов в минуту, слева ниже пупка.

Воды целы, отмечается легкая пастозность голеней.

Алгоритм действия акушерки по технике влагалищного исследования – смотри приложение 4.

Произведен осмотр в зеркалах – шейка матки чистая.

Для оценки характера родовой деятельности произведено влагалищное исследование №1: наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу, патологических изменений не выявлено.

Per vaginum: влагалище нерожавшей (рожавшей), шейка матки укорочена до 1 см., расположена по центру, мягкая, зев свободно проходим для одного пальца (шейка матки сглажена, края тонкие, легко растяжимы, раскрытие маточного зева 2 см.). Плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наливается (плодный пузырь разорван, плодный пузырь плоский, передних вод мало, оболочки плотные). Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Таз емкий, мыс не достижим, экзостозов нет, диагональная коньюгата 13 см.

Diagnos: необходимо указать на 1 месте: Первый период вторых срочных родов при беременности 40 недель, латентная (активная) фаза.

2 место: осложнения родов

Раннее или дородовое излитие околоплодных вод.

Первичная слабость родовой деятельности.

3 место: осложнения беременности

ОПГ-гестоз, отечная форма.

4 место: соматическая патология

Ревматизм, неактивная фаза.

5 место: осложнения со стороны плода

Гипоксия плода легкой степени.

Осложненный акушерский анамнез.

План ведения родов: роды вести консервативно наблюдательно с применением спазмолитических и обезболивающих средств, с профилактикой гипоксии внутриутробного плода и кровотечения в родах.

На данном этапе: общий анализ крови, мочи, мазок на степень чистоты Gn, trich, RW, но-шпа 2,0 мл. в/м. (смотри приложение 2).

 

Подпись.

Алгоритм действия акушерки в предродовой палате – смотри приложение 5.

Дневники наблюдения

Дата, время

(дневник наблюдения)

В родах - …. часов, БП - ….. часов.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб активно не предъявляет, головной боли нет, зрение ясное. АД – 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Ps – 76 удара в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Схватки 3-4 за 10 минут по 35-40 секунд средней силы умеренно болезненные, между схватками матка полностью расслабляется. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода слегка приглушено до 140 ударов в минуту, ритмичное, слева ниже пупка. Воды целы, пастозность голеней.

Дневники наблюдения ведутся не реже чем через 3 часа, влагалищное исследование проводится при излитии околоплодных вод, при любых осложнениях или подозрении на них с обязательной их нумерацией, но не реже чем через 6 часов при нормальном течение родов. После каждого влагалищного исследования выставляется диагноз и вырабатывается дальнейшая тактика ведения родов.

 

Подпись.